La disfunción eréctil afecta a casi el 70% de los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca crónica, porcentaje que se puede reducir considerablemente con estrategias adecuadas.
Introducción
Los aspectos fisiológicos y clínicos de la actividad sexual han sido extensamente estudiados en pacientes con angina de pecho, en los que tuvieron un infarto de miocardio y en los que fueron sometidos a procedimientos invasivos de revascularización o trasplante cardíaco.
Los autores de este artículo investigaron la función sexual en sus diversos aspectos en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC), tópico que consideran que se encuentra poco desarrollado. Para ello buscaron en la literatura médica todos los trabajos relacionados con función sexual e ICC.
Demandas metabólicas y hemodinámicas de la actividad sexual
La actividad sexual consta de 4 etapas: reposo, juegos preliminares, estimulación y orgasmo. En las parejas jóvenes, la frecuencia cardíaca y la presión arterias aumentan moderadamente durante los momentos picos de la actividad sexual. En las personas de mediana edad, con o sin enfermedad coronaria y controlados con electrocardiograma Holter, la frecuencia cardíaca durante la actividad sexual en lugar de aumentar alcanzó valores submáximos en relación a las actividades normales.
Uno de los parámetros utilizados, es el consumo de oxígeno por minuto expresado en tareas metabólicas equivalentes (METs: energía consumida en reposo y equivalente a 3,5 ml/kg/minuto). Durante el período de estimulación, se consumen hasta 1,7 Mets y durante el período de orgasmo hasta 2,5 Mets y hasta 3,5 Mets cuando el hombre o la mujer se encuentra montado sobre su pareja. Este consumo de energía equivale al de una persona realizando un ejercicio moderado.
Muy diferente son estos parámetros cuando se refieren a una persona de mediana edad con ICC secundaria a miocardiopatía isquémica e hipertensión pulmonar. Durante una marcha vigorosa, su frecuencia cardíaca aumenta de 70 a 105 latidos/minuto, la presión ventricular derecha de 50 a 74 mm Hg sistólica y de 10 a 13 mm Hg diastólica. La presión diastólica pulmonar aumenta de 28 a 35 mm Hg. Durante la etapa del orgasmo de la actividad sexual, la frecuencia cardíaca alcanza los 131 latidos/minuto, las presiones ventriculares derechas sistólicas y diastólicas suben a 101 y 21 mm Hg, respectivamente y la presión diastólica de la arteria pulmonar se duplica. Esta diferencia se puede explicar por activación del sistema simpático y por mecanismos de miedo y de ansiedad.
Función sexual e ICC
En los pacientes en clase funcional III y IV de la New York Heart Association, se obtuvieron los siguientes informes relacionados con la función sexual:
- 73% de pérdida total o parcial del interés sexual.
- 76% de disminución parcial o total de la actividad sexual.
- 58% de incapacidad de realizar función sexual por la ICC.
Mientras que no hubo cambios sustanciales en la fracción de eyección, se observaron aumentos en la frecuencia cardíaca y en el volumen minuto debidas a una respuesta anormal de la precarga, desregulación del sistema autónomo y aumento de la resistencia periférica.
Son escasas las publicaciones destinadas a orientar a los pacientes con ICC sobre como encarar la función sexual. Un trabajo recomienda estimular y extender los juegos preliminares porque le permite tanto al paciente como a su pareja evaluar la tolerancia al ejercicio y una mayor expresión de afecto cuando la capacidad para el ejercicio está tan disminuida que impide la consumación del acto sexual.
Disfunción eréctil e ICC
La disfunción eréctil afecta a casi el 70% de los pacientes ambulatorios con ICC y produce depresión lo que genera un círculo vicioso. En muchos de estos pacientes la disfunción eréctil es en parte debida a un componente aterosclerótico y a disfunción endotelial con menor producción de óxido nítrico que reduce el flujo sanguíneo en los cuerpos cavernosos. En los pacientes con ICC se detectaron valores elevados de endotelina y de otros vasopresores que interfieren con la función eréctil.
Otro factor de disfunción eréctil en los pacientes con ICC es la administración de fármacos para su enfermedad que afectan la función eréctil como la digoxina, los betabloqueantes, los diuréticos y la espironolactona.
El tratamiento de la disfunción eréctil en los pacientes con ICC se inicia tratando de mejorar la función cardíaca. A medida que la función cardíaca mejora también mejora la función eréctil. En estos pacientes se debe evitar en lo posible la administración de digoxina y de diuréticos tiazídicos y reemplazar el propranolol por metoprolol o carvedilol y la espironolactona por la esplerenona que tiene una acción antagonista más selectiva sobre los receptores mineralocorticoides.
En el tratamiento se administrarán los inhibidores de la fosfodiestarasa-5 como el sildenafil, vardenafil y tadalafil. Estos agentes inhiben la interrupción del monofosfato de guanosina cíclico, el segundo mensajero de la prostaciclina y del óxido nítrico. En los pacientes que están recibiendo vasodilatadores, el sildenafil está contraindicado por el riesgo de desarrollar episodios marcados de hipotensión. Diversos trabajos con el sildenafil en pacientes con ICC y que no estaban medicados con nitritos mostraron una franca mejoría de la disfunción eréctil y de los parámetros hemodinámicos.
El sildenafil en dosis altas se comporta como un agente antiarrítmico clase III, bloqueando al componente rápido de la corriente rectificadora tardía del potasio. Esto puede producir un aumento del intervalo QT generando arritmias malignas y muerte súbita. Sin embargo, a dosis de hasta 50 mg de sildenafil, no se observaron efectos en la repolarización (intervalo QT) cardíaca.
Varios estudios, aunque de pequeña escala mostraron que un programa de ejercicio físico no solo mejora los parámetros hemodinámicos sino que también mejora la disfunción eréctil.
Conclusiones
En el paciente con ICC y disfunción eréctil, lo primero que se debe realizar es establecer el grado de ICC. Los pacientes en clase funcional I y II pueden recibir sildenafil siempre y cuando no estén medicados con nitritos. En los pacientes en clase III y IV es imprescindible primero mejorar la función cardíaca. En estos pacientes, un mayor desarrollo de los juegos preliminares permitirá aumentar el goce sexual y evaluar además la capacidad funcional para poder llegar a la etapa del orgasmo.