Diagnóstico, pronóstico y tratamiento | 25 JUL 07

Pancreatitis aguda

Este artículo brinda una actualización breve de la pancreatitis aguda basada en desarrollos recientes, sobre todo el manejo de la nutrición y el papel de los antibióticos.
Autor/a: Dres. Jennifer K. Carroll, Brian Herrick, Teresa Gipson, Suzanne P. Lee Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna Pancreatitis. Diagnosis, Prognosis, and Treatment, American Family Physician Am Fam Physician 2007;75(10):1513-20.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio reversible del páncreas. Aunque dicho proceso puede quedar limitado al tejido pancreático, también puede afectar a los tejidos peripancreáticos u órganos más distantes. La PA puede ocurrir como un ataque aislado o ser recurrente. Tiene varias etiologías y puede ser desde leve hasta grave y fatal. Algunos pacientes pueden requerir una hospitalización breve, mientras que otros pueden estar gravemente enfermos con disfunción orgánica múltiple y ser necesaria su internación en terapia intensiva. La PA leve tiene un índice de mortalidad muy bajo (menos del 1%) mientras que el índice de mortalidad por PA grave alcanza entre el 10 y el 30%, según la necrosis presente sea estéril o infectada.

Factores de riesgo

Los factores más comunes de PA son la coledocolitiasis y el consumo crónico de alcohol. La PA leve tiene una tasa de mortalidad baja, pero los pacientes con PA grave tienen más probabilidad de desarrollar complicaciones y una tasa de muerte mucho mayor.

Factores de riesgo de pancreatitis aguda

Trastornos anatómicos o funcionales (por ej.,
páncreas divisum, disfunción del esfínter de Oddi)
Autoinmune (por ej., lupus eritematoso sistémico
Coledocolitiasis
Consumo crónico de alcohol+
Hipertrigliceridemia inducida por fármacos (>1.000 mg/dL)
Cálculos biliares
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Hipotermia
Idiopática
Infecciones (por ej., viral, bacteriana, parasitaria,     
fúngica)
Tumores pancreáticos o ampulares
Trauma o posprocedimiento (por ej., colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o luego de la cirugía abdominal)

Aunque la amilasa y la lipasa en el suero son los análisis más utilizados para el diagnóstico de PA, se han investigado otros biomarcadores y mediadores inflamatorios como los tripsinógenos. Existen sistemas que permiten clasificar la gravedad de la enfermedad como los criterios de Ranson, el sistema de puntaje Imrie, la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el Computed Tomography Severity Index (Índice se Gravedad por Tomografía Computarizada). La clasificación de Atlanta se utiliza mucho para comparar esos sistemas y estandarizar los estudios clínicos. Las imágenes modernas como la ecografía endoscópica y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) aumentan las opciones para arribar al diagnóstico de PA y evaluar las complicaciones.

 Presentación clínica

Una característica de la PA es la aparición súbita y persistente de un dolor en el abdomen superior, casi siempre acompañado por náuseas y vómitos. Las localizaciones más comunes del dolor son el epigastrio y la región periumbilical. Puede irradiarse a la espalda, el pecho, los flancos y el abdomen inferior. Los pacientes sienten astenia y adoptan una posición ventral (de rodillas) para aliviar el dolor, ya que la posición supina lo exacerba. El examen físico pone en evidencia signos variables, pudiendo presentar fiebre, hipotensión, dolor abdominal intenso, distrés respiratorio y distensión abdominal

Diagnóstico

No hay elementos de laboratorio o clínicos patognomónicos de la PA; se han evaluado muchos biomarcadores y mediadores inflamatorios para pronosticar la gravedad de la PA. Las determinaciones iniciales incluyen los niveles de amilasa y lipasa; hemograma; uremia, creatininemia, glucemia y calcemia; trigliceridemia; análisis de orina y nivel de gases en la sangre arterial. La amilasa y la lipasa, secretadas por las células de los acinos del páncreas, son los marcadores bioquímicos más comunes para el diagnóstico de la PA.

Marcadores séricos para el diagnóstico y pronóstico de la pancreatitis aguda

Pruebas de laboratorio Momento de inicio Propósito Observaciones clínicas/limitaciones
Alanina transaminasa 12 a 24 Diagnóstico y etiología Asociada con pancreatitis por litiasis vesicular; elevación del umbral o mayor en presencia de PA; para el diagnóstico de ese tipo de pancreatitis tiene un valor predictivo del 95%
Amilasa 2 a 12 Diagnóstico Más segura cuando duplica el límite superior normal; los niveles y la sensibilidad van disminuyendo desde el inicio de los síntomas
Proteína C reactiva 24 A 48 Predictivo de gravedad Marcador tardío; los niveles elevados se asocian con necrosis pancreática
Interleucina-6 18 a 48 Predictivo de gravedad Indicador precoz de gravedad
Interleucina-8 12 a 24 Predictivo de gravedad Indicador precoz de gravedad
Lipasa 4 a 8 Diagnóstico Mayor sensibilidad en la pancreatitis por alcohol, más específica y sensible que la amilasa para detectar la PA
Fosfolipasa A2 24 Predictivo de gravedad Se asocia con necrosis pancreática y falla pulmonar
Procalcitonina 24 a 36 Predictivo de gravedad Detección precoz de la gravedad; alta concentración en la necrosis infectada
Péptido activación del tripsinógeno Pocas horas Diagnóstico y predicción de gravedad Marcador precoz de PA y estrecha correlación con la gravedad

Pronóstico

La evaluación precoz y la estratificación del riesgo de los pacientes con PA son importantes para diferenciar a los pacientes con PA leve de los que sufren PA grave, ya que éstos requieren internación en terapia intensiva. Existen varios sistemas de puntaje que permiten predecir la gravedad de la pancreatitis. Los trabajos recientes han intentado comparar sus valores predictivos relativos. Se han desarrollado y validado los criterios de Ranson, el sistema de puntos Imrie, la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el Computed Tomography Severity Index, destinados a predecir la evolución adversa, incluyendo la mortalidad de los pacientes con pancreatitis.

Criterios clínicos usados en los sistemas de puntaje pronóstico de la pancreatitis aguda
Escala APACHE II
La ecuación incluye los factores siguientes: edad, temperatura rectal, tensión arterial media, frecuencia cardíaca, pH arterial, potasemia, natremia, creatininemia, hematocrito, recuento de leucocitos, puntaje de Glasgow para coma, estado crónico de salud
Puntaje: puntaje TC + puntaje de necrosis
Índice de gravedad por TC
Grado TC
A: páncreas normal (0 puntos)
B: páncreas edematoso (1 punto)
C: B + alteraciones extrapancreáticas graves (2 puntos)
D: alteraciones extrapancreáticas graves más colección líquida (3 puntos)
E: colecciones múltiples o extensas de líquido (4 puntos)
Puntaje de necrosis:
Ninguna (0 puntos)
> Un tercio (2 puntos)
> Un tercio pero menos de la mitad (4 puntos)
> La mitad (6 puntos)
Puntaje: grado por TC + puntaje de necrosis
Sistema de puntaje Imrie
Edad > 55 años
Recuento de leucocitos > 15.000/mm3
Glucemia > 180 mg/dL en pacientes no diabéticos
Deshidrogenada láctica > 600 U/L
AST o ALT > 100 U/L
Calcemia < 8 mg/dL
PaO2 < 60 mm Hg
Albuminemia < 3.2 g/L
Uremia > 45 mg/dL
Puntaje Un punto por cada criterio presente dentro de las primeras 48 horas de la admisión
Criterios de Ranson
En la admisión o el diagnóstico
Edad > 55 años
Recuento de leucocitos > 16.000/mm3
Glucemia > 200 mg/dL
Deshidrogenasa láctica > 350 U/L
AST > 250 U/L
Durante las 48 horas iniciales
Hematocrito: disminuye un 10%
Uremia > 5 mg/dL
Calcemia < 8 mg/dL
Déficit de bases > 4 mEq/L
PaO2 < 60 mm Hg
Puntaje Un punto por cada criterio presente
APACHE II = Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation; PaO2 = presión parcial de oxigeno arterial; TC =
tomografía computarizada; AST = asparto transaminasa; ALT
=alanina transaminasa

Para establecer la gravedad de la PA, las investigaciones han demostrado que el CT Severity Index tiene algunas ventajas sobre otros sistemas. Un estudio comprobó que un puntaje de 5 o más se correlacionó con hospitalización prolongada y mayores tasas de morbilidad y mortalidad (mortalidad 15 veces superior en pacientes con puntajes menores de 5). No se halló relación entre los criterios de Ranson y el puntaje de la escala APACHE II, pero no fueron aplicados en la misma etapa del proceso que el CT Severity Index. Debido a la cantidad de sistemas de puntaje existentes para definir la PA grave, la más usada es la Atlanta Classification of Severe Acute Pancreatitis como un modo de comparar los puntajes (criterios de Ranson, escala APACHE II y por TC) y de estandarizar los métodos para los trabajos clínicos de investigación.

Técnicas modernas de imágenes radiológicas

Las imágenes radiológicas permiten confirmar o descartar el diagnóstico clínico, establecer la etiología, evaluar la gravedad, detectar las complicaciones y brindar una guía terapéutica. Las imágenes clásicas incluyen las radiografías simples, la ecografía abdominal, la TC y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Las técnicas nuevas son la ecografía endoscópica y la CPRM.

La ecografía transabdominal se usa para diagnosticar la colelitiasis. El gas en el intestino puede limitar la visualización del páncreas, el cual, cuando se ve, puede estar agrandado, con alteraciones de la textura y presencia de líquido peripancreático. La TC con contraste es una técnica estándar para el diagnóstico de la PA. La TC generalmente no está indicada en los pacientes con PA leve no complicada, sino cuando el caso es grave o ha empeorado. La resonancia magnética no es de uso común; puede estar indicada para detectar la inflamación, la necrosis o la colección de líquido peripancreático.

La CPRE es útil para evaluar las causas menos comunes de pancreatitis (por ej., la microlitiasis; la disfunción del esfínter de Oddi; el páncreas divisum y, la estrechez del conducto pancreático, tanto benigna como maligna).

La CPRE urgente está indicada en pacientes en riesgo o con diagnóstico presuntivo de sepsis biliar, pancreatitis grave con obstrucción biliar, colangitis, hiperbilirrubinemia, empeoramiento o persistencia de la ictericia o, empeoramiento del dolor en pacientes con ecografía abdominal anormal, ya que estos pacientes pueden ser candidatos a una operación de urgencia. En los pacientes con pancreatitis litiásica grave, la morbilidad y la mortalidad se han reducido por el aplicación de la CPRE selectiva precoz. 

 

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