Infecciones en cirugía | 12 SEP 07

Infecciones complejas: manejo quirúrgico y antibiótico (1º Parte)

Esta actualización educacional se enfoca en el manejo de estrategias para las infecciones intraabdominales y las infecciones complicadas de la piel y sus anexos.
Autor/a: Dres. Napolitano LM, Sawyer RG, Stevens DL. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Contemporary Surgery, Supplement, December 2006.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

La infección intraabdominal es un problema familiar para los cirujanos, con una incidencia promedio de 3,5 millones de casos por año en los Estados Unidos y tasas de mortalidad de aproximadamente 60% en pacientes con una infección bien establecida que conduce a una falla orgánica [1,2]. Las infecciones graves de la piel también son comunes, siendo responsables por aproximadamente un 10% de las admisiones hospitalarias [3].

La prevalencia en ascenso de los patógenos resistentes y la mezcla de bacterias aerobias y anaerobias que se observa frecuentemente en las infecciones complicadas, son desafíos para los cirujanos, a pesar de la disponibilidad de numerosos antibióticos potentes. Debido a que las demoras en la administración de la terapia apropiada se han asociado con una mortalidad excesiva, el rápido tratamiento empírico de las infecciones graves es esencial.

Este suplemento revisa las guías clínicas de la Surgical Infection Society y de la Infectious Diseases Society of America, para las infecciones complicadas. Los datos emergentes de los ensayos clínicos sobre nuevos agentes antimicrobianos aprobados, incluyendo la tigeciclina y fluoroquinolonas, son discutidos en relación con el manejo del paciente.

Tratamiento de la Peritonitis: Control del origen y terapia antimicrobiana (Lena M. Napolitano)

Las infecciones intraabdominales siguen siendo la mayor fuente de morbilidad y mortalidad a pesar de la disponibilidad de numerosos antibióticos potentes. La bacteria causante varía dependiendo del origen de la infección y la bacteriología contribuye a la gravedad de la infección.

La peritonitis es el crecimiento de microorganismos patógenos en el peritoneo, normalmente una región estéril de la cavidad abdominal. Caracterizada por la inflamación del peritoneo, la peritonitis puede ser primaria, secundaria o terciaria. El manejo de la peritonitis y otras infecciones intraabdominales puede involucrar tanto a la cirugía como a la terapia antibiótica. El tratamiento específico de la peritonitis y las guías para todas las infecciones intraabdominales se describen en este artículo.

Peritonitis: causas y bacteriología en cada nivel

Peritonitis primaria
En la peritonitis primaria, no es evidente una fuente intraabdominal para la infección. La peritonitis primaria ha sido asociada con ascitis, cirrosis, diálisis peritoneal y lupus eritematoso sistémico. La peritonitis primaria es muy frecuentemente monobacteriana y la Escherichia coli es el patógeno más común [1]. Otras bacterias gram negativas, como la Klebsiella, son comunes en la peritonitis primaria, al igual que las especies de Streptococcus y de Enterococcus. La mortalidad puede ser tan alta como el 50% en casos que involucren cirrosis.

Peritonitis secundaria
La peritonitis secundaria está relacionada predominantemente con la perforación intestinal y la contaminación con la flora del intestino y la mortalidad varía con el organismo involucrado y los factores del huésped. La etiología microbiana depende del nivel de disrupción en el tracto gastrointestinal [1]. Las obstrucciones mecánicas del intestino delgado o un segmento isquémico debido a cualquier causa, llevan a que los recuentos microbianos sean mucho más altos que lo normal [2].

Los aislamientos polimicrobianos se obtienen en más de los 2/3 de los casos de peritonitis secundaria y de abscesos intraabdominales [2]; las bacterias más comúnmente implicadas son Bacteroides fragilis y Escherichia coli, así como Clostridium, Klebsiella, Streptococcus, Enterococcus y especies de Pseudomonas. En la mayoría de los escenarios clínicos, 2 ó 3 especies aeróbicas y 1 ó 2 anaeróbicas son identificadas en pacientes con peritonitis secundaria.

Las bacterias aeróbicas y anaeróbicas pueden aumentar sinergísticamente la virulencia; por ejemplo, la bacteria aeróbica puede descender el potencial redox favoreciendo de esta manera el crecimiento de la bacteria anaeróbica coexistente [2]. La infección con E. coli y B. fragilis, especialmente en combinación, puede progresar a abscesos intraabdominales y mortalidad sustancial [2].

La peritonitis secundaria asociada con apendicitis o úlcera duodenal perforada tiene una tasa de mortalidad de cerca del 5%. Cuando otros órganos intraperitoneales, tales como el colon o la vesícula biliar, están involucrados, la mortalidad puede acercarse al 20% y puede elevarse al 30%- 50% en la peritonitis secundaria postoperatoria.

Peritonitis terciaria
La peritonitis terciaria es infrecuente y la forma más seria de peritonitis. La mortalidad es de aproximadamente el 30%, aún cuando los pacientes reciban cuidados especializados y la recuperación en los sobrevivientes puede tomar meses o años. La peritonitis terciaria evoluciona de una peritonitis secundaria cuando el control de la fuente de origen fracasa y un huésped dañado es incapaz de contener la infección; usualmente es intranosocomial [4,5].

La peritonitis terciaria se caracteriza por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente y un síndrome de disfunción de múltiples órganos. Los pacientes con peritonitis terciaria pueden presentarse con abscesos intraabdominales múltiples; también pueden presentarse sin un absceso o infección discreta, pero con un fluido serosanguinolento conteniendo organismos bacterianos resistentes y hongos.

La participación de microbios no endógenos en la infección terciaria es debatible, dado que la peritonitis terciaria puede representar un fracaso en las defensas del huésped en la cavidad peritoneal más que una infección invasiva [2]. No obstante, especies de Enterobacter, Enterococcus, Pseudomonas y Candida, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) y enterococos vancomicina resistentes (EVR), pueden jugar un rol significativo en la peritonitis terciaria.

Flora bacteriana del tracto gastrointestinal
La parte más baja del tracto gastrointestinal contiene cientos de especies bacterianas y concentraciones de 1011 bacterias/gramo de materia fecal han sido observadas; las bacterias anaeróbicas son 1.000 veces más frecuentes que las aeróbicas. El tracto gastrointestinal superior (estómago, duodeno, yeyuno e íleon alto) contiene relativamente pocos microorganismos, menos de 104 bacterias/ml de secreción intestinal (Figura 1). Los organismos normalmente hallados en el intestino grueso no son vistos usualmente en el intestino delgado o en el tracto gastrointestinal superior [7].

· FIGURA 1: Concentración de la flora bacteriana en las regiones del tracto gastrointestinal.
Gorbach SL. Accesible en
http://gsbs/utmb.edu/microbook/ch095.htm
Accesado el 06/11/06.


Diferencias microbiológicas según el origen de la infección

Un amplio espectro de especies bacterianas está involucrado en las infecciones peritoneales tanto adquiridas en la comunidad como nosocomiales; sin embargo, dependiendo del origen de la infección, las especies microbianas varían substancialmente. Roehrborn y col., condujeron un estudio para identificar las características microbiológicas específicas postoperatorias de la infección en pacientes con peritonitis [8].

Los cultivos bacterianos fueron obtenidos de 67 pacientes con peritonitis nosocomial postoperatoria. Los hallazgos microbiológicos de esa población fueron comparados con los de 68 pacientes con peritonitis adquirida en la comunidad provenientes de otro ensayo multicéntrico. El sitio más común del procedimiento quirúrgico primario en la población nosocomial fue el colon (n = 21; 40%), seguido por el estómago (n = 14; 21%), páncreas (n = 10; 15%) e intestino delgado (n = 9; 13%). La distribución de los sitios quirúrgicos en el grupo de pacientes con peritonitis adquirida en la comunidad fue similar a la distribución de los sitios quirúrgicos en la población con peritonitis nosocomial.

La E. coli fue el microbio más comúnmente aislado entre pacientes con peritonitis adquirida en la comunidad y la prevalencia fue significativamente más alta (P = 0,005) que la observada en pacientes con peritonitis nosocomial (36% vs. 19%, respectivamente). En contraste, la incidencia de enterococos fue significativamente más baja en la población de la comunidad (P = 0,001) que en la población nosocomial (5% vs. 21%).

Diferencias significativas entre los grupos también fueron comprobadas para especies aisladas de Enterobacter (3% comunidad vs. 12% nosocomial; P < 0,05), S. aureus (1% comunidad vs. 6% nosocomial; P < 0,05) y estreptococos (14% comunidad vs. 4% nosocomial; P = 0,005). Hubo también una diferencia significativa en la incidencia de estreptococos coagulasa negativos entre las 2 poblaciones (1% comunidad vs. 5% nosocomial; P = 0,05).

Principios de la terapia en la peritonitis

El tratamiento principal de la peritonitis secundaria y terciaria es la intervención quirúrgica apropiada para eliminar o controlar la fuente de la infección. El control del origen de la infección implica la remoción del órgano infectado (por ejemplo, apéndice cecal, vesícula), debridamiento del tejido necrótico, resección del intestino isquémico, reparación/resección de las perforaciones traumáticas y drenaje quirúrgico o radiológico de abscesos. El manejo óptimo de la peritonitis secundaria y terciaria también incluye la resección de las vísceras afectadas/perforadas para detener la contaminación peritoneal continua con bacterias.

Todos los estudios recientes sobre sepsis abdominal incluyen un panel de revisión quirúrgica separado para determinar la adecuación del control de la fuente y de la intervención quirúrgica inicial. Interesantemente, de 359 pacientes con sepsis abdominal enrolados en el estudio del Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS), 89 pacientes (24,8%) tenían un control inadecuado del origen de la infección [9].

Regímenes antimicrobianos recomendados: IDSA y SIS

Los antimicrobianos y combinaciones de los mismos listados en la Tabla 1 son recomendados para el tratamiento de las infecciones intraabdominales por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la Surgical Infection Society (SIS) [10,11]. Ningún régimen ha mostrado consistentemente ser superior o inferior [10].

· TABLA 1: regímenes antimicrobianos recomendados: IDSA y SIS

IDSA SIS
Infecciones leves a moderadas Pacientes con bajo riesgo
Régimen con un único agente
· Ampicilina-sulbactam *
· Ticarcilina-ácido clavulánico
· Ertapenem
· Cefotetan
· Cefoxitina
· Ertapenem
· Meropenem 
· Ampicilina-sulbactam
· Imipenem-cilastatina
· Piperacilina-tazobactam
· Ticarcilina-clavulanato
Régimen combinado
· Cefazolina o cefuroxima + metronidazol
· Fluoroquinolona + metronidazol &
· Ciprofloxacina + metronidazol
· Aminoglucósido + antianaerobio
· Aztreonam + clindamicina
· Cefuroxima + metronidazol
· Cefalosporina 3º ó 4º generación + antianaerobio
Infecciones muy graves Pacientes con alto riesgo
Régimen con un único agente
· Piperacilina-tazobactam
· Imipenem-cilastatina
· Meropenem
· Piperacilina-tazobactam
· Imipenem-cilastatina
· Meropenem
Régimen combinado
· Cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepime + metronidazol
· Ciprofloxacina + metronidazol
· Ciprofloxacina + metronidazol
· Aminoglucósido + antianaerobio
· Aztreonam + clindamicina
· Cefalosporina de 3º ó 4º generación + antianaerobio

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022