Riesgo de hipotermia e hipertensión | 01 AGO 07

Hipotermia en Trauma y Anestesia

El período perioperatorio, es un tiempo durante el cual las alteraciones en la temperatura corporal son frecuentes, especialmente en pacientes con injurias traumáticas.
Autor/a: Dr. Pedro Barbieri - Hospital Británico de Buenos Aires Fuente: Artículo Original 
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

El rol del Anestesiólogo es mantener la homeostasis fisiológica durante el período perioperatorio, un tiempo durante el cual las alteraciones en la temperatura corporal son frecuentes, especialmente en pacientes con injurias traumáticas.
En el caso del Emergentólogo y del Intensivista, el primero debe evaluar y resolver los problemas del paciente a su llegada a la Sala de Emergencias, mientras que el Intensivista debe sostener sus constantes vitales hasta su eventual recuperación.
De hecho, la enfermedad TRAUMA es la primer causa de muerte en víctimas entre 1 y 44 años de edad, es la tercera causa global de muerte, y la quinta en ancianos, provocando un costo social y sufrimiento humano incalculables. Y las lesiones invalidantes triplican al número de muertes (1). La víctima será transferida por una serie de estaciones de trabajo, desde el campo hasta el ámbito hospitalario, en cada una de las cuales puede estar predispuesta a sufrir hipotermia, y donde debemos tratar de prevenirla.

En el tratamiento inicial del traumatizado, se sigue la clásica sistemática del ABCDE, debiendo realizar la última, la exposición del paciente, en un “ámbito térmicamente controlado”, para tratar de prevenir la hipotermia. La temperatura ideal del cuerpo es 37 °C o 98,6 ° F, tanto interna como periférica. Pero en la realidad, el calor se distribuye irregularmente, logrando a través de la vasoconstricción un gradiente de temperatura de entre 2 y 4 °C desde el centro a la periferia, por lo cual en condiciones normales la temperatura interna no se ve afectada por las temperaturas más bajas en las áreas periféricas.

Ahora bien, ¿cuando comenzamos a hablar de hipotermia en anestesia?
Un estudio de Kurz y col. de 1996 (2) indicó que la disminución de 1,9 °C en la temperatura corporal aumenta la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica y la hospitalización. Otro de Schmeid y col. de 1996 (3) detectó que la caída de 1,6 °C aumenta la pérdida de sangre y las transfusiones de sangre alogénica, con los riesgos que ello conlleva. Un estudio de Frank y col. de 1997 (4) estableció un aumento de la incidencia de eventos mórbido cardíacos (IAM, TV). Finalmente, Gewolb y col. (5), y Lenhardt y col. (6), establecieron que una disminución de 1,9 °C aumenta el tiempo en sala de recuperación.

Así, la caída de solo un °C puede desencadenar fenómenos deletéreos en la fisiología del paciente.
Antes que nada, la víctima de trauma puede sufrir diferentes grados de injuria por frío (7):

-desde lesiones leves en dedos de la mano y pie, orejas, nariz,
-a un congelamiento superficial, que es el congelamiento de las capas superficiales de la piel, y generalmente es reversible, y mayormente afecta las mejillas, orejas, dedos de pies y manos (esto responde al recalentamiento del área, generalmente exponiéndola a aire caliente o colocando la parte afectada (fría) sobre otra zona caliente del cuerpo).
-El congelamiento profundo (que implica la formación de cristales de hielo dentro de la piel) puede destruir el tejido. Estos cristales forman un gradiente osmótico y una desviación de líquido hacia el intersticio, provocando deshidratación celular. Aumenta la permeabilidad por pérdida de la integridad vascular. Los lechos vasculares de los tejidos congelados se obstruyen con trombos y agregados celulares interrumpiendo la circulación de la sangre. La lesión tisular puede verse agravada por el traumatismo de las extremidades frágiles e insensibles, y por la re-congelación. La víctima puede perder parte de la piel o dedos de las extremidades. Puede incluir el congelamiento de hasta el hueso, y se tratará con un baño en agua tibia de la zona, cubriéndola con gasa esteril. Ante la descongelación del tejido, este al recalentarse inicia un estado de  reperfusión, y los cristales de hielo se disuelven, por lo cual el desplazamiento del líquido intracelular produce tumefacción tisular. La lesión endotelial se propaga por todo el arbol microvascular, provocando edema intersticial y extravasación de glóbulos rojos; se produce activación y degranulación plaquetaria con liberación de sustancias vasoactivas (histamina, serotonina bradiquinina, etc.). Esta combinación de fenómenos incrementa la hipoxia tisular y la muerte celular.
Finalmente la hipotermia, que es el enfriamiento general del cuerpo, y puede llevar a la muerte. Esta última se puede dividir en grados:

a) leve (35,9°C-32°C),
b) moderada (31,9°C-28°C),
c) severa(28°C-15°C) y
d) profunda(menor de 15°C) (en el politraumatizado sus niveles van entre 35,9 °C y 32°C).

En el trabajo de Cosgriff y col, de 1997 (8), entre los predictores de coagulopatías con riesgo de vida, encontró a un pH menor de 7,10, una temperatura menor de 34 °C, una TAS menor de 70 mmHg, y un índice de severidad de la injuria mayor de 25.
Varios estudios han demostrado la tendencia de las víctimas de trauma de disminuir la temperatura corporal, y han mostrado que la incidencia de hipotermia se correlaciona con el índice de severidad de la injuria (ISS), el volumen de fluidos intravenosos infundidos y la mortalidad.
En el trabajo de Little y Stoner (9), en su trabajo de 82 pacientes admitidos a la Unidad de Trauma de la Universidad de Manchester, encontraron que a mayor ISS había una relación inversa con la temperatura central (timpánica). Un mayor ISS representa un número mayor de injurias, y más severas. A mayor número y severidad de injurias, se producirá mayor sangrado, y se requerirán mayores volúmenes de líquidos intravenosos (sangre y líquidos) generalmente fríos, por lo cual aumenta la mortalidad.

Factores de riesgo para hipotermia en trauma

Entre los factores de riesgo para hipotermia en trauma, están la intoxicación alcohólica, enfermedad psiquiátrica, colisión con vehículos a motor y las caídas. Todas estas injurias están asociadas con la hipotermia, y por supuesto con un peor resultado final (10).
Las condiciones médicas que predisponen a la hipotermia incluyen lesiones del sistema nervioso central, trastornos endócrinos, agotamiento y malnutrición (11).
En una población de 94 pacientes traumatizados traqueostomizados, Luna (12) halló que 32 presentaban normotermia, con una tasa de mortalidad del 22%, mientras que 41 estuvieron con una temperatura central entre 34°C y 36°C, y 21 con menos de 34°C. En conjunto, estos dos últimos grupos presentaron una tasa de mortalidad del 59%.
En otro estudio retrospectivo Jurcovich y col. (13) de 71 pacientes con injuria de tronco y score de severidad de la injuria mayor de 25, quienes tuvieron una temperatura menor de 34°C presentaron una tasa de mortalidad del 40%, mientras que quienes tuvieron una T° menor de 33°C, 69%, y menor de 32°C, del 100%.

 

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