Displasia congénita de cadera

El término displasia congénita de cadera (DCC) reemplaza al de dislocación congénita de cadera porque refleja mejor el espectro completo de las anormalidades que afectan a la cadera inmadura. La DCC puede predisponer al niño a cambios degenerativos prematuros y a la artritis dolorosa. Como herramienta diagnóstica, se recomienda realizar un examen cuidadoso ya que el diagnóstico precoz ayuda a mejorar los resultados terapéuticos y disminuir el riesgo de complicaciones.

Definiciones

La displasia de cadera se refiere a las anormalidades del tamaño, la forma, la orientación o la organización de la cabeza del fémur, el acetábulo o ambos. La displasia acetabular se caracteriza por un acetábulo inmaduro, aplanado, que puede provocar la subluxación o la dislocación de la cabeza femoral. En una cadera subluxada, la cabeza del fémur está desplazada de su posición normal pero todavía sigue haciendo contacto con una parte del acetábulo. En la cadera dislocada no existe contacto entre la superficie articular de la cabeza femoral y el acetábulo. La cadera inestable es la que se halla en el acetábulo pero puede subluxarse o dislocarse. La displasia de cadera teratológica, de la cual este artículo no se ocupa, se refiere a una dislocación más grave, fija, que se produce antes de nacer, usualmente como parte de trastornos genéticos o neuromusculares.

Epidemiología y etiología

La incidencia de DCC es variable y depende de muchos factores. Aproximadamente uno de cada 1000 niños nace con la cadera dislocada y 10 de cada 1000 puede sufrir la subluxación de la cadera. Los factores predisponentes son el parto de nalgas, el sexo femenino, el antecedente familiar positivo, la primogenitura y el oligohidramnios. La posición intrauterina, el sexo, la raza y la historia familiar positiva son los factores de riesgo más importantes.

El 12 al 33% de los casos de DCC tienen antecedentes familiares positivos. El riesgo de DCC de los niños que tienen un hermano afectado es del 6%. Si el afectado es uno de los padres, el riesgo es del 12% y si los afectados son un hermano y uno de los padres, el riesgo alcanza al 36%. El 8% de los niños con DCC son mujeres. Se cree que esto tiene relación con los efectos de los estrógenos adicionales producidos por el feto femenino, lo cual aumenta la laxitud ligamentosa.

El término displasia congénita de cadera se refiere a las anormalidades de la cadera inmadura que van desde la displasia leve hasta la dislocación. El hallazgo de factores de riesgo, incluyendo la presentación de nalgas y la historia familiar, debe aumentar el grado de sospecha del médico durante la realización del examen físico. Los niños que nacen con dislocación de la cadera pueden presentar inestabilidad palpable de la cadera, desigualdad en la longitud de los miembros y asimetría de los pliegues de los muslos, mientras que en los niños mayores se observan anormalidades en la marcha y limitación de la abducción de la cadera. La utilidad de la ecografía es controvertida, pero suele usarse para confirmar el diagnóstico y avaluar el desarrollo de la cadera una vez que se ha iniciado el tratamiento. La férula o arnés en abducción es el tratamiento de elección para los menores de 6 meses. Para los niños en los que no se han obtenido buenos resultados con el tratamiento no quirúrgico y para los niños en los que el diagnóstico se hizo después de los 6 meses de edad otra opción es la cirugía. El diagnóstico precoz de DCC es importante pues permite obtener mejores resultados terapéuticos y disminuir el riesgo de complicaciones.

El 60% de los niños con DCC tiene afectada la cadera izquierda mientras que el 20% sufre la DCC en la cadera derecha y el 20% restante, en ambas caderas. La cadera izquierda es la más comúnmente afectada debido a que permanece en aducción contra la columna lumbosacra de la madre durante la posición intrauterina. La DCC ocurre más frecuentemente en niños que tienen presentación de nalgas. Se cree que, intraútero, la extensión de la rodilla del niño en la presentación de nalgas ejerce una fuerza sostenida sobre la cadera que la torna inestable. Los primogénitos se afectan dos veces más frecuentemente que los hermanos menores, y se presume que se debe a que el útero no es tan elástico y a que las estructuras abdominales de la madre son más tensas. Las deformaciones posturales intraútero y el oligohidramnios también se asocian con DCC. Por razones desconocidas, la DCC es menos común en personas de raza negra. El entorno extrauterino posnatal también es importante. La incidencia de DCC es elevada en las personas americanas nativas que utilizan pañales, lo cual hace que las caderas estén en aducción y extensión forzadas.

Examen físico

No existe un método de primera línea para el diagnóstico de DCC en el recién nacido. Sin embargo, un examen físico cuidadoso puede detectarla, sobre todo en los lactantes de alto riesgo. La evaluación de la cadera comienza con la observación de ambas extremidades inferiores. Se debe quitar el pañal y el lactante debe permanecer relajado. Para evaluar la estabilidad se deben realizar las pruebas dinámicas de provocación como las maniobras de Ortolani y de Barlow. Debido a que estas pruebas suelen ser difíciles de interpretar, deben ser realizadas en forma sistemática en los niños de hasta 3 meses.

Cada cadera deber ser examinada por separado. El niño se ubica en posición supina y las caderas flexionadas a 90 grados. El examinador debe colocar sus dedos índice y mayor lateralmente sobre el trocánter mayor del niño y el pulgar en el lado interno del muslo, cerca de la cresta ilíaca. El examinador estabiliza la pelvis del niño sosteniendo la cadera contralateral mientras la mano opuesta examina la cadera. Se hace la abducción suave de la cadera mientras simultáneamente se ejerce una fuerza hacia arriba pasando lateralmente por el trocánter mayor. La sensación de “resalto” palpable es un signo de Ortolani positivo y representa la reducción de la cadera dislocada dentro del acetábulo.

Para realizar la maniobra de Barlow, se estabiliza la pelvis y el paciente se coloca en forma similar a la posición de Ortolani. La diferencia es que el examinador hace la aducción de la cadera del niño y ejerce una fuerza suave hacia abajo para provocar la subluxación o la dislocación hacia atrás de la cadera inestable.

En general, estas pruebas son útiles en niños de hasta 3 meses. En niños de más de 3 meses, las contracturas del tejido blando limitan la movilidad de la cadera, aun si está dislocada.

Durante los primeros meses de vida todavía se puede detectar la presencia de una cadera inestable. Si las maniobras de Ortolani y de Barlow son dudosas o poco concluyentes al nacer, deben repetirse a las dos semanas. Los pliegues asimétricos o la desigualdad de la longitud de las piernas son hallazgos comunes en la dislocación unilateral de la cadera, aunque los pliegues asimétricos no son específicos de la DCC. El signo de Galeazzi aparece cuando se coloca al niño en posición supina con ambas caderas y rodillas flexionadas. Si las rodillas no están a la misma altura, el signo de Galeazzi es positivo y suele corresponder a una dislocación de la cadera o al acortamiento congénito del fémur.

Un niño con dislocación de la cadera, durante los 3 primeros meses de vida tendrá una abducción limitada de la cadera afectada. La abducción máxima de la cadera deber ser superior a los 60 grados, en caso contrario debe sospecharse la dislocación de la cadera.

Si el niño padece la dislocación bilateral de las caderas, la limitación de la abducción no es un signo muy fiable porque la longitud de las piernas no difiere. Por otra parte, cuando el niño comienza a caminar puede aparecer el síntoma de Trendelenburg (renguera del lado afectado), pudiendo éste ser el primer signo de la cadera dislocada. En los niños con dislocaciones establecidas, la acción del glúteo medio par