Nuevas opiniones: Uso del chupete durante el sueño y riesgo de síndrome de muerte súbita

Objetivos:

Examinar la asociación entre la utilización del chupete durante el sueño y el riesgo de padecer el síndrome de muerte súbita (SIDS) en relación a otros factores de riesgo.

Diseño:

Estudio poblacional de casos y controles.

Marco: Once condados de California.

Participantes:

Madres o cuidadores de 185 niños cuyas muertes fueron atribuidas a SIDS y 312 controles seleccionados en forma aleatorizada y equiparados en cuanto a raza y edad.

Principales resultados a medir:

Utilización de chupete durante el sueño determinado a través de entrevistas.

Resultados:

El odds ratio ajustado para SIDS asociado con el uso de chupete durante el último sueño fue de 0.08 (IC 95%  0.03 a 0.21).
El uso estuvo asociado con una reducción del riesgo en cada categoría de características sociodemográficas y factores de riesgo examinados.

El riesgo reducido asociado con el uso parece ser mayor en condiciones de sueño adversas (como por ej. dormir boca abajo, colecho o dormir con una madre fumadora) aunque las interacciones observadas no fueron significativas.

Por ejemplo, niños que no utilizaron chupete y que durmieron en forma prona o sobre sus lados, presentaron un aumento del riesgo de SIDS (2.61, 1.56 a 4.38). En niños que utilizaron que utilizaron chupete no se observó un aumento del riesgo asociado con la posición al dormir (0.66, 0.12 a 3.59).

Mientras que el colecho con una madre fumadora estuvo asociado con un aumento del riesgo de SIDS entre los niños que no utilizaron chupete (4.5, 1.3 a 15.1) no se observó tal asociación entre aquellos que si lo utilizaron (1.1, 0.1 a 13.4).

Conclusiones:

La utilización del chupete parecería reducir el riesgo de SIDS y posiblemente reduzca la influencia de factores de riesgo conocidos en el entorno del sueño.

Comentario:

La publicación de este artículo originó un amplio debate en torno al mismo. El tipo de estudio de casos y controles no es válido para valorar el riesgo de SIDS.Por lo tanto el estudio muestra una asociación de tipo causal, la cual no puede ser justificada por los datos presentados.

Si bien el estudio es interesante en cuanto a detectar una asociación entre el uso del chupete y el SIDS se requerirán posteriores estudios para determinar la validez del mismo.

Artículo relacionado (Síndrome de muerte súbita

IntraMed consulta a los especialistas, conozca sus opiniones:

* Dr. Luis Augusto Moya Barquín (Guatemala)
Médico Pediatra
Terapia Intensiva Pediátrica.

Uso del chupete y SIDS
En el paper publicado en el BMJ de Diciembre  2005  existen  aseveraciones que son importantes de analizar en el contexto de Latinoamérica de manera específica.  Creo que la referencia y el análisis del Dr. Alejandro Suwezda es muy certero y se basa  sobre la validez interna del estudio y el diseño.

Pueden salir a discusión tópicos acerca de lo que dice dicho paper pero más importante, lo que no dice y que de alguna manera puede influir en la interpretación.

Entre la forma en que se parearon los casos no necesariamente fue la mejor en diseño, pero deben considerarse que no se hacia referencia a las siguientes condiciones.  Sería muy interesante el definir solamente un grupo racial en el estudio ya que aunque se trata de reproducir en el grupo de controles las proporciones de los grupos raciales de las madres son diferentes a los casos.  Sabemos que la asociación del grupo racial,  a factores socioeconómicos tal como la escolaridad en donde la que la proporción y concordancia es diferente,así como en el estado civil.  Entre el grupo de los casos el  48 % estaban casadas versus el  65 %  en los controles.   El 66 % de las madres de los niños que fallecieron por SIDS solo completaron el High School o menos, y en los casos es el 50 %.  En los controles es casi el doble de madres que su ingreso económico anual es > US $ 50,000 por año ( 23 %  casos vrs. 39 % controles ), la proporción de madres que fueron a su control prenatal en menos de 12 semanas de gestación es muy diferente  ( 64 % en los casos  vrs. 77 % en los controles  ).  La proporción de los niños con peso mayor o igual de 2500 gramos al nacer fue en los que fallecieron de 79.8 % versus  95.1 % de los controles.   Esto ultimo nos da una idea que en el grupo de casos 20.2 % de casos tenía peso menor de 2500 gramos y que en los controles el 5 %  tuvieron ese peso ( es cuatro veces la proporción el los casos ).
 
Hasta aquí deben realizar varias consideraciones que pueden afectar la interpretación global de los datos y no necesariamente sobre la metodología.  Se deben entender si lo que se describe en los papers son adaptados a la realidad de nuestros países.   Sabemos que las causas relacionadas sobre hacinamiento, falta de oportunidades, higiene en el hogar, prematurez, etc.  va a depender fundamentalmente del nivel de escolaridad materno y el ingreso económico familiar.   Lo que no dice el artículo por ejemplo es acerca del número de hijo de la madre que era el paciente fallecido, patología materna en el embarazo,  numero de hermanos, si la madre trabaja fuera de casa, si lo supervisa una niñera, etc.

Además desde el punto de vista de crecimiento y desarrollo a la vez de madurez neurológica, considerando que las madres con control prenatal adecuado tengan un niño de 2500 gramos o menor no se debe de tomar como un retardo de crecimiento intrauterino sino que como prematurez, que es otro aspecto no evidente en el paper sobre las  semanas de gestación tenia el paciente cuando fue resuelto el embarazo.  Esto lleva a considerar que la posibilidad de apneas, de obstrucción de la vía aérea, etc.  pueda ser diferente en ambos grupos y no tiene tanto que ver con el uso del chupete.

Sin poder conocer estos datos del entorno, del desarrollo y características del mismo paciente no es seguro tomar inferencias para un población general.

* Alejandro Suwezda, (Médico Pediatra)

El uso del chupete como factor protector para SIDS y el paper de BMJ

En el paper de British Medical Journal, 1l de 2005 y en el artículo del American Journal of Epidemiology (2) de 2003 los autores utilizan la misma muestra con dos objetivos distintos, por lo tanto necesitaron modificar algunas variables, tabular los datos de manera distinta y cambiar el número total de casos y controles.

El objetivo del trabajo original fue calcular el riesgo para SIDS según distintas posiciones para dormir de acuerdo a la raza de la madre en el estado de California.  En esa primera publicación no se incluyó “uso del chupete” como covariable.

El tamaño de muestra original fue 185 casos y 312 controles, quedando en el paper 169 casos de los cuales 7 tuvieron la exposición “uso del chupete”. Cuando la exposición tiene tan baja frecuencia (7 de 185) y la muestra es tan pequeña, eliminar 16 casos del análisis sin explicar por qué, puede alterar todas las proporciones y el resultado final. Si esos 16 casos hubieran usado chupete el OR crudo se modificaría de 0,14 a 0,46.     

Este texto de opinión se basa estrictamente en lo que expone el paper del BMJ(1), cuyas reflexiones finales se publicaron masivamente en muchos periódicos en distintos países.

A. Problemas con la interpretación y aplicación de los resultados de una investigación

1. Validez del resultado

El objetivo de cualquier estudio es proporcionar una conclusión válida. Para ello todos l