Revisión | 26 DIC 05

Trombosis de las venas y senos cerebrales

Se resumen los conceptos modernos sobre la patogenia de la trombosis sinusal, los factores de riesgo y el diagnóstico clínico y radiológico.
Autor: Jan Stam Fuente: Department of Neurology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam.  N Eng J Med. 352(17):1791-1798, 28 abril, 2005
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

La trombosis de las venas y senos cerebrales es una enfermedad cerebrovascular particular que, a diferencia del accidente cerebrovascular arterial, afecta más comúnmente a los adultos jóvenes y niños. Los síntomas y la evolución clínica son muy variables. Un adolescente que comienza con cefaleas después de iniciar la anticoncepción oral, una mujer con convulsiones posparto y un hombre en coma con midriasis en la guardia de emergencia pueden sufrir una trombosis sinusal. La incidencia anual estimada es 3-4 casos por millón de personas, y hasta 7 casos por millón de niños. Cerca del 75% de los adultos son mujeres. Durante la década pasada, dice el autor, los avances en el diagnóstico, técnicas de neuroimágenes y tratamiento han mejorado el pronóstico. En la actualidad, más del 80% de los pacientes tiene buena evolución neurológica.

Patogenia

Para comprender los síntomas y signos de la trombosis sinusal, hay que distinguir dos mecanismos diferentes: la trombosis de las venas cerebrales, con efectos locales causados por la obstrucción venosa y, la trombosis de los senos mayores, lo cual causa hipertensión intracraneana. En la mayoría de los pacientes, estos dos procesos ocurren en forma simultánea.

El primer mecanismo, la oclusión de las venas cerebrales, puede provocar edema local cerebral e infarto venoso. La anatomía patológica muestra venas agrandadas, tumefactas, edema, daño neuronal isquémico y hemorragias petequiales. Estas últimas pueden llegar a transformarse en grandes hematomas, con su aspecto característico en la tomografía computarizada (TC). Puede producirse dos tipos de edema cerebral. Uno, el edema citotóxico, causado por la isquemia, la cual daña la bomba de la membrana celular dependiente de la energía, provocando tumefacción intracelular. El otro tipo de edema, el edema vasogénico, está causado por una disrupción en la barrera hematoencefálica y la salida de plasma sanguíneo hacia el espacio intersticial. El edema vasogénico revierte cuando se logra tratar con eficacia la condición subyacente. En la trombosis de venas cerebrales, las imágenes por resonancia magnética (IRM) muestran ambos tipos de edema,

El segundo mecanismo es el desarrollo de hipertensión intracraneana como resultado de la oclusión de los senos venosos mayores. Normalmente, el líquido cefalorraquídeo es transportado desde los ventrículos cerebrales a través del espacio subaracnoideo en la base y la superficie del cerebro hasta las vellosidades aracnoideas, donde ese absorbido y drenado en los senos sagitales superiores. La trombosis de los senos provoca un aumento de la presión venosa, altera la absorción del líquido cefalorraquídeo y, por lo tanto, aumenta la presión intracraneana. La obstrucción del drenaje del líquido cefalorraquídeo se halla al final de la vía de transporte, sin que se desarrolle ningún gradiente de presión entre los espacios subaracnoideos y la superficie del cerebro y los ventrículos. Por lo tanto, los ventrículos no se dilatan, y no se produce hidrocefalia. Cerca del 20% de los pacientes con trombosis sinusal tienen solo hipertensión endocraneana, sin signos de trombosis venosa cortical.

Causas y factores de riesgo

En el 85% de los casos se identifica un factor de riesgo protrombótico o una causa directa. 

Causas y factores de riesgo asociados con la trombosis de los senos venosos cerebrales
· Afecciones protrombóticas genéticas
         Deficiencia de antitrombina
         Deficiencia de proteína C y proteína S
         Mutación del factor V Leiden
         Mutación de protrombina (sustitución de A por G en la posición 202-0)
         Homocisteinemia causada por mutaciones genéticas en la metilentetrahidrofolato     
             reductasa
· Estados protrombóticos adquiridos
          Síndrome nefrótico
          Anticuerpos antifosfolipídicos
          Homoscisteinemia
          Embarazo
          Puerperio
· Infecciones
           Otitis, mastoiditis, sinusitis
           Meningitis
           Enfermedad infecciosa
· Enfermedad inflamatoria
    Lupus eritematoso sistémico
    Granulomatosis de Wegener
    Sarcoidosis
    Enfermedad intestinal inflamatoria
    Síndrome de Behçet
· Enfermedades hematológicas
     Policitemia primaria y secundaria
     Trombocitemia
     Leucemia
     Anemia, incluyendo hemoglobinuria paroxística nocturna
· Fármacos
           Anticonceptivos orales
           Asparaginasa
· Causas mecánicas, trauma
            Trauma craneano
            Lesión de los senos o la vena yugular, cateterización yugular
            Procedimientos neuroquirúrgicos
            Punción lumbar
· Miscelánea
            Cáncer 

A menudo, un factor precipitante, como un trauma craneano o un parto causan la trombosis sinusal en una persona con mayor riesgo genético. Durante el último trimestre del embarazo y después del parto, el riesgo de trombosis sinusal es mayor. La frecuencia en el periparto y posparto es de 12 casos cada 100.000 partos, solo un polo menor que el riesgo de accidente cerebrovascular arterial en el mismo período.
Dos estudios con control de casos demostraron un riesgo mayor de trombosis sinusal en mujeres que tomaban anticonceptivos orales, en especial de tercera generación conteniendo gestodeno o desogestrel.

Hasta mediados de la década de 1970, ambos sexos estaban afectados por igual. Pero en la actualidad hay un predominio en las mujeres jóvenes (70 a 80% en mujeres en edad fértil) no así en niños y ancianos. Los hallazgos de laboratorio confirman el efecto protrombótico de los anticonceptivos orales.
Trauma y punción lumbar

Las causas mecánicas de la trombosis sinusal son la lesión craneana, la lesión directa sobre los senos o las venas yugulares y los procedimientos neuroquirúrgicos. Una punción lumbar también puede provocar trombosis sinusal. Podría deberse a  que el descenso de la presión del líquido cefalorraquídeo después de la punción causa un descenso del cerebro, con tracción de las venas corticales y senos. La deformación de las paredes venosas puede inducir trombosis. El diagnóstico de trombosis sinusal pos punción lumbar es difícil, porque la cefalea que aparece no es atribuida a la trombosis y sí a la punción misma. Sin embargo, la cefalea causada por la punción lumbar suele desaparecer con el reposo y desaparece en pocos días, mientras que la cefalea de la trombosis sinusal no varía con los cambios posturales y empeora al principio de la enfermedad.

Infecciones

La otitis y la mastoiditis pueden estar complicadas con trombosis de los senos sigmoide y transverso adyacentes. Si el seno transverso contralateral es hipoplásico¾una variante anatómica frecuente¾la absorción del líquido cefalorraquídeo se dificulta. La hipertensión  endocraneana resultante acompañada con edema de papila fue denominada en un principio "otitis hidrocefálica," un término inadecuado, dado que los ventrículos no están agrandados en presencia de trombosis sinusal. La frecuencia de la trombosis sinusal infecciosa ha disminuido y varía entre el 6% y el 12%, en series grandes de adultos con trombosis sinusal. En los niños, las frecuencias de las infecciones sistémicas (sepsis neonatal) y locales (otitis), son mayores. Un caso especial de trombosis es la del seno cavernoso, la cual casi siempre está provocada por una infección en los senos paranasales, la órbita o la cara.

Manifestaciones clínicas

El síntomas más frecuente pero menos específico de la trombosis sinusal es la cefalea intensa, la cual se presentan en más del 90% delos pacientes adultos. Suele aumentar gradualmente en un par de días pero también puede comenzar en forma súbita, haciendo sospechar una hemorragia subaracnoidea. La mitad de los pacientes presenta lesiones cerebrales y signos neurológicos. La presentación de síntomas hemisféricos unilaterales como hemiparesias o afasia, es característica pero rara. Es seguida unos días después por síntomas del otro hemisferio, causados por el desarrollo de lesiones corticales en ambos lados del seno sagital superior. Aparecen convulsiones en el 40% de los pacientes, un porcentajes mucho mayor que en los cuadros de accidente cerebrovascular arterial. Las convulsiones están limitadas y son focales en el 50% de esos pacientes pero pueden generalizarse y provocar un estado epiléptico con riesgo de vida. La trombosis del sistema venoso profundo¾seno recto y sus ramas¾ causa lesiones talámicas de localización central, con frecuencia bilaterales, con alteraciones del comportamiento como el delirio, la amnesia y el mutismo, los cuales pueden ser la única manifestación de la trombosis sinusal. La falta de tratamiento de un infarto o hemorragia unilateral grande con compresión del diencéfalo y el tronco cerebral puede provocar el coma o la muerte por hernia cerebral. Otras causas de coma también afectan el tálamo y provocan convulsiones generalizadas. La trombosis sinusal por infección del seno cavernoso se caracteriza por cefalea, fiebra y síntomas oculares como edema periorbitario, proptosis, quemosis y parálisis de los movimientos oculares, por compromiso de los nervios oculomotor, abductor y troclear. .

Los pacientes con hipertensión endocraneana aislada tienen cefalea sin otros síntomas neurológicos, con excepción de diplopia por compromiso del sexto nervio craneano, debido al aumento pronunciado de la presión endocraneana. El edema de papila severo puede provocar alteraciones visuales transitorias, como así ceguera si no media un tratamiento.

Diagnóstico

Aunque la presentación clínica el muy variable, el diagnóstico debe sospecharse en los pacientes jóvenes y de edad mediana con cefalea reciente inusual o síntomas símil accidente cerebrovascular, en ausencia de factores de riesgo vascular, en pacientes con hipertensión endocraneana y en pacientes con evidencia de infartos hemorrágicos en la TC, en especial si son múltiples y no están relacionados con los territorios arteriales. Los síntomas tardan en aparecen un promedio de 7 días. La técnica diagnóstica más sensible es la IRM junto con la venografía por resonancia magnética. En ellas se observa una señal hiperintensa en el seno trombosado. Las características de la señal T1 y T2 dependen de la antigüedad de la trombosis, siendo isointensa en T1 en los primeros 5 días y después de 1 mes. La combinación de una señal anormal en un seno y la ausencia correspondiente del flujo en la venografía por resonancia magnética confirma el diagnóstico de trombosis sinusal, aunque se requiere de un juicio experimentado. La TC permite descartar otros trastornos cerebrales agudos y puede mostrar infartos o hemorragias venosas, pero también puede ser normal. La TC de alta resolución puede mostrar trombos como una señal hiperintensa en un seno y aun en las venas corticales ("signo de la cuerda"). La venografia por TC es una técnica nueva promisoria para el estudio del sistema venoso cerebral. Si la venografía por IRM o TC no llegan al diagnóstico debe recurrirse a la angiografía cerebral, la cual brinda más detalles de las venas cerebrales; es útil para el diagnóstico de los casos raaros de trombosis aislada de las venas corticales sin trombosis sinusal. También muestra venas dilatadas y tortuosas ("en tirabuzón"), un signo de trombosis en sentido del flujo sanguíneo. La interpretación de los angiogramas puede ser difícil debido a variaciones anatómicas como los senos hipoplásicos o ausentes unilaterales. 

Tratamiento

Medidas generales

La combinación de hipertensión endocraneana de instalación aguda e infartos venosos grandes es peligrosa y los pacientes pueden morir en pocas horas por hernia cerebral. Las alteraciones de la conciencia y la hemorragia cerebral son signos de mala evolución, pero estos pacientes también pueden experimentar una recuperación notable. La prioridad del tratamiento en la fase aguda es estabilizar la enfermedad y evitar o revertir la herniación cerebral. Esto puede requerir la administración de manitol intravenoso, el tratamiento quirúrgico del infarto hemorrágico o una hemicraniectomía descompresiva. Se desconoce si los corticosteroides en la fase aguda mejoran la evolución. Se debe investigar como causa la infección, para ser tratada en consecuencia.

Anticoagulación

La opción terapéutica obvia es la anticoagulación con heparina, para detener el proceso trombótico y evitar el embolismo pulmonar. Sin embargo, este tratamiento es muy controvertido debido a la tendencia de los infartos venosos a tornarse hemorrágicos: cerca del 40% de todos los pacientes con trombosis venosa tienen un infarto hemorrágico, aún antes de comenzar el tratamiento anticoagulante.

El efecto del tratamiento anticoagulantes fue estudiado en tres estudios clínicos aleatorizados, pequeños. Los tres estudios no mostraron un beneficio significativo del tratamiento anticoagulante, comparado con placebo. En los dos trabajos que incorporaron imágenes diagnósticas adecuadas, el 23% de los pacientes que recibieron placebo tuvieron una mala evolución (muerte o dependencia funcional), comparado con el 10% del grupo que recibió tratamiento anticoagulante. Un metaanálisis de estos estudios mostró una reducción no significativa del riesgo relativo total de muerte o dependencia, de 0,46.

El autor sostienen que un nuevo trabajo con suficiente poder para demostrar un efecto similar de tratamiento requeriría el reclutamiento de 300 pacientes, tarea bastante difícil en esta enfermedad infrecuente. En ausencia de trabajos con mayor evidencia, la evidencia circunstancial puede ayudar en la elección de la mejor estrategia terapéutica. La razón principal para evitar la heparina está relacionada con su seguridad. Sin embargo, la mayoría de los neurólogos actuales comienzan el tratamiento con heparina tan pronto como se confirma el diagnóstico, aun en presencia de infartos hemorrágicos. Este tratamiento fue aplicado en más del 80% de los 624 pacientes incorporados a un estudio prospectivo reciente. En este estudio, el 79% de los pacientes se recuperó, el 8% tuvo handicaps menores, el 5% quedó con más handicap y el 8% falleció.

No existen estudios de comparación entre la heparina fraccionada o no fraccionada en esta enfermedad. Para el tratamiento de la trombosis venosa de las piernas, la heparina en altas dosis, subcutánea, da bajo peso molecular causa menos hemorragias importantes que la heparina intravenosa, con eficacia antitrombótica similar.

No se ha determinado cuál es la duración óptima del tratamiento anticoagulante en la fase aguda. La trombosis sinusal recurrente ocurre en el 2% de los pacientes y cerca del 4$ tienen un evento trombótico extracraneano dentro del primer año. Comúnmente, se administran antagonistas de la vitamina K durante los 6 meses que siguen al primer episodio de trombosis sinusal, o más en presencia de factores predisponentes, con un RIN de 2,5. 

Trombólisis

Se puede intentar la trombólisis endovascular mediante la administración de una enzima trombolítica como la uroquinasa, dentro del seno, a veces combinada con la aspiración mecánica del trombo. Solo hay informes de casos y estudios no controlados, por lo que, dice el autor, es imposible arribar a una conclusión sobre la superioridad de la trombólisis endovascular sobre la heparina sistémica. Hasta contar con más evidencia, el autor considera que la trombólisis endovascular debe ser realizada en centros especializados y reservada para los pacientes de mal pronóstico.

Hipertensión endocraneana

En los pacientes que solo presentan síntomas de hipertensión endocraneana crónica, la prioridad es descartar un proceso de masa ocupante e investigar si la trombosis sinusal es realmente la etiología. Si no hay contraindicaciones como infartos o hemorragias grandes, se realiza una punción lumbar, para medir la presión del líquido cefalorraquídeo, para iniciar, si es necesario, la disminución de la presión endocraneana, para mejorar la cefalea y reducir el papiledema. La acetazolamida oral (500 a 1000 mg/día) puede reducir esa presión. Si es efectiva y tolerada, puede ser continuada semanas a meses. Si las punciones lumbares repetidas y el tratamiento con acetazolamida no obtienen resultados en dos semanas, se realizará el drenaje quirúrgico del líquido cefalorraquídeo, usualmente con un shunt lumboperitoneal. Si el campo visual está alterado, debe considerarse la fenestración del nervio óptico. Ambos procedimientos tienen complicaciones y no se sabe cuál de ellos obtienen mejores resultados a largo plazo.

Conclusiones

Se han conseguido avances importantes en el conocimiento de la fisiopatología de la trombosis sinusal. Esta enfermedad sigue siendo un diagnóstico difícil y una enfermedad potencialmente discapacitante o letal. Sin embargo, los adelantos diagnósticos y terapéuticos facilitan la obtención de una evolución excelente en la mayoría de los pacientes.

 

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