Conceptos modernos | 26 OCT 05

Enfermedad vertebrobasilar

En los últimos 15 años, los conceptos sobre la clínica, etiología, mecanismos, tratamiento y pronóstico de la isquemia de la circulación posterior han cambiado sustancialmente.
Autor/a: Dres. Sean I. Savitz, Louis R. Caplan Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti N Engl J Med.Volume 352(25):2618-2626. 23 junio, 2005
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

El 80% de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos. El 20% de los cuadros isquémicos compromete al tejido irrigado por la circulación posterior (vertebrobasilar). La parálisis del accidente cerebrovascular (ACV) vertebrobasilar puede ser muy invalidante mientras que algunas formas tienen una tasa de mortalidad elevada. Muchos casos de enfermedad vertebrobasilar no son diagnosticados o lo son en forma incorrecta. Algunos síntomas comunes, como los mareos o la pérdida de conocimiento transitorio,  son atribuidos en forma errónea a la isquemia de la circulación posterior. Al principio, los médicos usaban el término "insuficiencia vertebrobasilar" para indicar la causa hemodinámica de los casos de isquemia de la circulación posterior. En los últimos 15 años, los trabajos clínicos y los estudios por imágenes han revolucionado los conceptos que se tenían sobre clínica, etiología, mecanismos, tratamiento y pronóstico de la isquemia de la circulación posterior

Causas lesiones vasculares

Las causas más comunes de isquemia vertebrobasilar son el embolismo, la aterosclerosis de las arterias grandes, la enfermedad de las arterias pequeñas penetrantes y la disección arterial. Como causa, la migraña, la displasia fibromuscular, las coagulopatías y el abuso de drogas son mucho menos frecuentes. Las embolias provienen del corazón, la aorta y las arterias vertebrales proximal y basilar. La distribución de la aterosclerosis de las arterias grandes difiere según la raza y el sexo. Los hombres de raza blanca suelen tener aterosclerosis en el origen de las arterias vertebrales, a partir de las arterias subclavias. Los pacientes con  aterosclerosis en este sitio suelen tener enfermedad carotídea, coronaria y vascular periférica. La aterosclerosis de las arterias grandes intracraneanas es más común entre las personas de raza negra, asiáticos y mujeres.

Las arterias pequeñas que irrigan el tronco cerebral y el tálamo nacen en las arterias vertebral es intracraneana, basilar y cerebral posterior. La hipertensión aumenta la posibilidad de engrosamiento lipohialino de esas arterias, las cuales, a su vez, causan infartos pequeños. La aterosclerosis de las arterias troncales pueden bloquear o extenderse hasta los orígenes de esas arterias penetrantes o formar microateromas en el interior de esas ramas, provocando bloqueos (enfermedad ateromatosa de las ramas intracraneanas).

Las disecciones ocurren en las porciones extracraneanas de las arterias vertebrales, de mayor movilidad, constituyentes de la tercera parte de las arterias vertebrales distribuidas alrededor de las vértebras cervicales superiores, y la primera porción de la arteria vertebral, entre su origen y su entrada en el agujero intervertebral.

Síntomas y signos

Los síntomas más frecuentes en los pacientes con enfermedad oclusiva de la arteria vertebrobasilar son los mareos, el vértigo, la cefalea, vómitos, visión doble, pérdida de la visión, ataxia, hormigueos y debilidad en ambas mitades del cuerpo. Los signos más comunes son la debilidad de los miembros, la ataxia de las cinturas escapular y pélvica, las parálisis oculomotoras y la disfunción orofaríngea. La isquemia de la circulación posterior raramente causa un solo síntoma siendo más característico un conjunto de síntomas y signos, los cuales dependen del área isquémica. Menos del 1% de los pacientes con isquemia vertebrobasilar registrados en el New England Medical Center Posterior Circulation Registry (NEMC-PCR) tenía un solo síntoma o signo.

Presentación más común

Embolismo

Los sitios arteriales donde con más frecuencia se producen embolias son las arterias vertebrales intacraneanas, las cuales habitualmente provocan infarto cerebeloso, y la arteria basilar distal, responsable de los infartos en el cerebelo superior, el cerebro medio, el tálamo y los territorios de la arteria cerebral posterior ¾denominados infartos del extremo basilar. Los pacientes con infartos cerebelosos suelen tener mareos, en ocasiones acompañados por vértigo, visión borrosa, dificultad para caminar y vómitos. No pueden incorporarse o mantenerse erguidos sin apoyo. Pueden tener hipotonía del brazo correspondiente al lado del infarto, un signo que se evidencia mejor haciendo mantener los brazos estirados por encima de la cabeza para luego bajarlos con rapidez, frenando inmediatamente el movimiento. El brazo hipotónico pendula en exceso bajando y subiendo rápidamente. El nistagmo es común. Los pacientes con infartos cerebelosos puros no tienen hemiparesia o hemianestesia.

Los infartos embólicos pueden afectar la arteria cerebral posterior, pudiendo provocar hemianopsia en el campo visual contralateral. A menudo, los infartos grandes de la arteria cerebral posterior izquierda se acompañan con dificultad para la lectura y el reconocimiento de los colores, mientras que la falta de reconocimiento del campo visual izquierdo y la desorientación espacial pueden estar asociados con infartos de la arteria cerebral posterior derecha. Los infartos bilaterales de las arterias cerebrarles posteriores causan defectos visuales bilaterales y, en ocasiones, ceguera cortical. También puede haber amnesia anterógrada y agitación. El infarto embólico de la porción rostral del cerebro medio y el tálamo provoca el síndrome del extremo basilar, caracterizado por somnolencia y, a veces, estupor, fallas en a memoria reciente y miosis, con escasa reactividad pupilar y defectos en la mirada vertical.
 
Estenosis y oclusión ateroscleróticas

La aterosclerosis en el origen, o próximo a él, de la arteria vertebral, en el cuello, suele manifestarse por accidentes cerebrovasculares transitorios, con mareos, dificultad para enfocar la visión y pérdida del equilibrio. Los ataques ocurren luego de que el paciente ha estado parado o en situaciones en las que se reduce la presión o el flujo sanguíneos. Estos síntomas están relacionados con la isquemia de las estructuras vestibulocerebelosas, en la médula y el cerebelo. En algunos pacientes, los síndromes cerebral posterior, cerebeloso y del extremo basilar ocurren en forma súbita, como consecuencia del embolismo proveniente de la lesión oclusiva de la arteria vertebral.

Los síntomas y los signos más frecuentes provocados por la aterosclerosis o la oclusión de una arteria vertebral intracraneana están relacionados con la isquemia del tegmento medular lateral, denominado síndrome de Wallenberg o medular lateral.

Por lo tanto, la oclusión de una arteria vertebral intracraneana también puede el origen de la embolia de la arteria basilar rostral y sus ramas. Cuando están comprimidas ambas arterias vertebrales intracraneanas, el cuadro clínico más frecuente es la disminución de la visión y la ataxia, con frecuencia precipitado por permanecer en posición de pie o por una reducción de la presión arterial. Trece de los 407 pacientes del NEMC-PCR tenían isquemia sensitiva de origen hemodinámico, más comúnmente causada por la enfermedad oclusiva de ambas arterias vertebrales intracraneanas; también sufríeron varios episodios de mareos, lateralización, parestesias periorales y diplopia.

La estenosis y la oclusión ateromatosas de la arteria basilar comúnmente causan síntomas y signos bilaterales o, cruzados o alternos (comprometiendo un lado de la cara y el lado contralateral del tronco y los miembros). Predominan los síntomas y los signos motores y oculomotores.

Enfermedad de las arterias penetrantes

Los infartos pontinos paramedianos causan accidentes cerebrovasculares motores puros, con debilidad de la cara, brazos y piernas, o brazos y piernas de un solo lado, sin anormalidades visuales, sensoriales, cognitivas o del comportamiento. A veces, la debilidad de los miembros también se manifiesta como incoordinación de tipo cerebelosa ¾hemiparesia atáxica. La laguna talámica se presenta como un ACV sensitivo puro, con hormigueos o parestesias en la cara, brazos y piernas de un lado, sin anormalidades motoras, visuales, cognitivas o de la conducta.

Disección arterial

El síntoma cardinal en los pacientes con disecciones de las arterias vertebrales es el dolor, sobre todo en la parte posterior del cuello o el occipucio, con irradiación al hombro. También sufren cefalea, principalmente occipital. Los mareos, la diplopia y los signos de infarto medular lateral o cerebeloso pueden estar ocasionados por el embolismo o la propagación de la disección a la arteria vertebral intracraneana. Las disecciones en esa arteria causan isquemia medular, cerebelosa y pontina, y pueden provocar hemorragia subaracnoidea.

Síntomas raros causados por la enfermedad de la circulación posterior

Los síntomas de origen sistémico, circulatorio, vestibular y las auras suelen ser atribuidos erróneamente a la isquemia circulatoria posterior.

Ataques aislados de mareos, intolerancia a la luz o vértigo

El término "mareos" puede ser utilizado para referirse al aturdimiento, embotamiento mental o vértigo. El vértigo indica la disfunción del sistema vestibular periférico o vestibulocerebeloso central. En los pacientes con vestibulopatías periférica, el vértigo suele ser desencadenado por movimientos y cambios de posición  súbitos y , a menudo, se asocia con auras. La enfermedades de la arteria vertebral pueden provocar ataques transitorios de vértigo que suelen ir acompañados por otros síntomas del tronco cerebral o cerebelosos. Los autores manifiestan que, según su experiencia, los episodios aislados de vértigo que duran más de 3 semanas casi nunca son causados por al enfermedad vertebrobasilar. Raramente, y casi exclusivamente en pacientes diabéticos, antes de que se produzca el infarto del tronco cerebral, la oclusión de la rama de la arteria cerebelosa inferior anterior de la arteria basilar que irriga el oído interno puede causar vértigo, sordera unilateral, o ambos.  En general, el aturdimiento es la expresión de un presíncope relacionado con enfermedad circulatoria, sistémica o cardíaca. En ausencia de síntomas o signos neurológicos, es raro que sea la manifestación de la isquemia vertebrobasilar. El diagnóstico basado en estudios neurovasculares (neuroimágenes y ecografía) realizados a pacientes con síncope aislado es muy bajo. El síncope aislado no posee aumenta el riesgo de ACV. Solo el 75 de los 407 pacientes antes mencionados describieron aturdimiento y ninguno los presentó como un síntoma aislado.

Disminución transitoria de la conciencia

Las convulsiones y el síncope son causas mucho más comunes de pérdida temporaria de la conciencia que la enfermedad cerebrovascular. El sistema activador reticular, promotor de la vigilia, está localizado en el tegmento paramediano del tronco cerebral superior. Las oclusiones de la arteria basilar pueden interrumpir la función de esas fibras y alterar la conciencia. Puede haber coma. Sin embargo, la enfermedad oclusiva basilar siempre genera otros signos acompañantes, como los oculomotores y motores.

Ataque de caída

Este ataque se caracteriza por la pérdida súbita del tono postural y la caída desprevenida. Asociado con la pérdida de la conciencia, implica como causa al síncope o las convulsiones. El ataque de caída ha sido atribuido en forma errónea a la isquemia transitoria de la circulación posterior.  La isquemia del tronco cerebral puede afectar los tractos corticoespinales relacionados con el control motor de los miembros pero, de ser así, suele provocar una debilidad persistente. Ningún paciente del NEMC-PCR  tuvo un ataque de caída como síntoma aislado. En ausencia de síntomas o signos que indiquen disfunción del tronco cerebral o cerebelosa, es muy raro que la isquemia de la circulación posterior sea la causa del ataque de caída.

Evaluación de los pacientes con sospecha de isquemia de la circulación posterior

La evaluación de la historia y el examen físico general y neurológico del paciente brinda una guía para la elección de los estudios complementarios necesarios. Todos los pacientes con accidentes cerebrovasculares del territorio vertebrobasilar o accidente isquémico transitorio (AIT) deben ser estudiados mediante neuroimágenes, de preferencia por resonancia magnética (IRM), dado que la tomografía computarizada (TC) ofrece menos visualización del tronco cerebral y tienen más artefactos relacionados con el cráneo. Las IRM es la prueba más sensible para detectar infartos agudos. La mayoría de los pacientes con accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior y algunos pacientes con AIT relacionados con el territorio de la circulación posterior que duran más de una hora muestran lesiones agudas en las IRM. En ciertos casos, en pacientes con ACV vertebrobasilar agudo estas imágenes pueden ser normales, pero no excluyen el infarto. Los estudios de seguimiento suelen revelar infartos con su correspondiente presentación clínica. La angiografía por resonancia magnética puede ser utilizada para identificar la localización y g

 

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