Rescate de miembros con fracturas patológicas

El objetivo principal del manejo de los pacientes portadores de sarcoma óseo primario es la prolongación de su supervivencia. Los sarcomas óseos primarios que requieren la resección quirúrgica pueden ser tratados mediante la amputación o el rescate del miembro. La mayoría delos estudios que comparan ambos tratamientos ha comprobado que el rescate del miembro no tiene efectos adversos sobre la supervivencia a largo plazo de los pacientes. Para asegurar que este tratamiento no tenga un resultado oncológico inferior se han establecido varias contraindicaciones.

La fractura patológica de un sarcoma óseo primario es considerada una contraindicación para el rescate del miembro, por dos razones: 1) la fractura provoca un hematoma local con diseminación de las células tumorales hacia los tejidos y las articulaciones adyacentes y, 2), el daño de la microcirculación puede facilitar las metástasis. Por otra parte, dicen los autores, existen varios factores que avalan tratar la recuperación del miembro complicado por fractura patológica por sarcoma óseo primario. Estos factores incluyen la eficacia de la quimioterapia neoadyuvante, la curación de la fractura durante la quimioterapia preoperatoria, por lo que se ve facilitada la manipulación durante la cirugía, y el uso de técnicas de reconstrucción (por ej., fusión articular y rotaciónplastia) que no requieren la funcionalización muscular después de resecciones quirúrgicas amplias.

Este estudio evalúa el resultado oncológico de los procedimientos para el rescate de miembros que fueron aplicados en 31 pacientes con sarcoma óseo primario complicado con una fractura patológica.

Métodos

Se incluyeron 17 hombres y 14 mujeres entre 6 y 61 años (edad promedio, 17 años). Los 31 pacientes eran portadores de tumores óseos primarios complicados con fractura patológica.

Los diagnósticos fueron: osteosarcoma (17 pacientes), sarcoma de Ewing (10 pacientes) histiocitoma fibroso maligno (3 pacientes) y linfoma (1 paciente). La estadificación tumoral se realizó mediante radiografía local, imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada de tórax, y centellograma óseo con tecnecio.

Las localizaciones de las fracturas fueron las siguientes: fémur distal (13 pacientes), fémur proximal (6 pacientes), parte media de la diáfisis femoral (4 pacientes), húmero proximal (4 pacientes), tibia proximal (3 pacientes) y peroné (1 paciente).

Todos los pacientes recibieron quimioterapia preoperatoria y fueron sometidos a procedimientos para el rescate del miembro, los cuales se realizaron con márgenes de resección amplios.

No se incluyeron pacientes con metástasis en estadio III en el momento de la presentación.

Las fracturas estaban presentes en el momento del diagnóstico y antes de comenzar la quimioterapia (4 ciclos de doxorubicina y cisplatino) en 24 pacientes, mientras que durante la quimioterapia preoperatoria se produjeron fracturas en 7 pacientes. Hasta el momento de la cirugía, todas las fracturas se trataron con inmovilización, dependiendo del sitio de la fractura. 

En 26 pacientes, las fracturas se consolidaron antes de la cirugía, como se comprobó clínicamente y por radiología. En los 5 pacientes restantes, no hubo signos de consolidación radiológica, pero clínicamente no se comprobó anormalidad macroscópica en el sitio de fractura.

Las técnicas de reconstrucción con márgenes de resección amplios pueden separarse en 3 grupos. Primer grupo: artrodesis con reconstrucción mediante un injerto peroneo vascularizado libre (8 pacientes), injerto peroneo pediculado (4 pacientes) y un injerto de cresta escapular (3 pacientes). Segundo grupo: rotaciónplastia (7 pacientes). Tercer grupo: se preservó la función de la articulación adyace