Enfermedad ulcerosa péptica | 10 AGO 05

El rol de la cirugía en la úlcera péptica

Los cirujanos deben decidir si tienen que realizar una operación definitiva para la úlcera y, de ser así, qué operación definitiva efectuar.
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Autor: Dres. Harbison SP, Dempsey DT Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Curr Probl Surg 2005; 42(6): 430-344

Probablemente se han realizado más ensayos clínicos randomizados en pacientes con enfermedad ulcerosa péptica que cualquier otra patología benigna en la cirugía general. Múltiples ensayos clínicos randomizados y meta-análisis han demostrado la efectividad clínica de la supresión del ácido, erradicación del Helicobacter, profilaxis de la úlcera en pacientes que reciben drogas antiinflamatorias no esteroides (AINEs), hemostasia endoscópica y cirugía definitiva de la úlcera.

Nuestro conocimiento de la fisiopatología de la úlcera péptica ha crecido inmensamente en las pasadas 2 décadas y el tratamiento médico para la úlcera no ha sido nunca mejor que ahora. Pero, aún existe controversia cuando se debe decidir qué operación efectuar y en qué paciente. Los cirujanos deben decidir si tienen que realizar una operación definitiva para la úlcera y, de ser así, qué operación definitiva efectuar.

Aunque brindan el más alto nivel de evidencia clínica, los ensayos randomizados bien conducidos, a menudo estudian un subgrupo de pacientes que no es representativo de los pacientes que encontramos actualmente en la práctica clínica. Aunque estos estudios bien conducidos brindan información esencial para la toma de decisiones terapéuticas, pueden estar limitados ante la generalización de los casos. Los registros de pacientes cuidadosamente diseñados y los estudios de resultados bien realizados deberían también ofrecer información útil para el cirujano práctico del futuro.

La conclusión que las cirugías definitivas para la úlcera están muertas es prematura. Dicha conclusión se basa en la teoría de que si la infección por Helicobacter y el uso de los AINEs son eliminados, la recidiva ulcerosa debería entonces ser excepcional. Muchos eruditos (y desafortunadamente algunos cirujanos también) nos urgen a no preocuparnos acerca de la recurrencia de la enfermedad ulcerosa; simplemente cierre el agujero, suture el vaso sangrante o sortee la obstrucción. Aunque puede haber algunos pacientes que puedan andar bien con este abordaje nihilístico, pueden haber muchos otros pacientes que, en el largo plazo, pueden enfermar a causa del abandono de la cirugía definitiva para la úlcera.

Por ejemplo, ¿Qué hay del joven cocainómano, Helicobacter positivo, con una úlcera duodenal perforada? ¿O del paciente con un transplante cardíaco, inmunosuprimido, con una úlcera duodenal sangrante? ¿O del paciente anciano artrítico, tomador de AINEs, con una úlcera gástrica sangrante? ¿O el ejecutivo fumador , Helicobacter positivo, con una obstrucción ulcerosa postbulbar? Este es el tipo de pacientes con enfermedad ulcerosa péptica que la mayoría de los cirujanos encuentran hoy en día. Muchos de ellos podrían beneficiarse con algún tipo de cirugía definitiva para la úlcera más que por la estricta anulación de las operaciones definitivas, basada en la teoría de que no es necesario preocuparse más por la recidiva ulcerosa o los resultados a largo plazo.

Existen datos a largo plazo (10 a 20 años) sobre resultados clínicos (incluyendo la recidiva ulcerosa) después de operaciones definitivas para la úlcera y los mismos son muy impresionantes. Los datos sobre el moderno tratamiento médico, para los cuales todavía no hay un seguimiento a largo plazo, empalidecen cuando se comparan con los quirúrgicos. Podemos ciertamente disminuir la incidencia de la recidiva ulcerosa por 1 ó 2 años mediante la eliminación del Helicobacter y de los AINEs, pero no sabemos cuál será la tasa de recurrencia en 10 ó 20 años con esta estrategia. En algunos pacientes existen otros factores etiológicos importantes que no pueden ser ignorados (por ejemplo, tabaco, cocaína y estrés) y en muchos enfermos será imposible erradicar el Helicobacter  y los AINEs. Por lo tanto, creemos fuertemente que el cirujano actual debería aún efectuar una operación definitiva para la úlcera en la mayoría de los pacientes con buen riesgo quirúrgico, que presenten una complicación ulcerosa y el algunos enfermos cuidadosamente seleccionados con úlceras intratables o que no curan.

La elección de la operación definitiva para la úlcera depende del paciente, el cirujano y el escenario clínico. La resección gástrica debería ser evitada en pacientes inestables o asténicos y el duodeno difícil también debería ser evitado. La adhesión estricta a una sola operación para todos los pacientes está desencaminada y en cada paciente el riesgo de efectos colaterales a largo plazo debería ser balanceado contra el riesgo de la recidiva ulcerosa. Si los pacientes son seleccionados apropiadamente, la tasa de mortalidad de todas las operaciones definitivas para la úlcera es baja. El riesgo de mortalidad de la vagotomía superselectiva (VSS) es la más baja (< 0.5%). En pacientes adecuadamente elegidos, el riesgo de mortalidad de los procedimientos resectivos no es mucho más grande que el de las operaciones de drenaje (1% al 2%). En términos de supresión ácida, la VSS y la vagotomía troncular son bastantes comparables cuando se realizan apropiadamente. Las piloroplastias complicadas (por ejemplo, Jaboulay o Finney) pueden hacer que la gastrectomía distal subsecuente sea difícil o peligrosa. Las úlceras gástricas deberían ser biopsiadas o resecadas debido al riesgo de cáncer asociado.

El cirujano moderno tiene poca oportunidad para realizar operaciones electivas para la enfermedad ulcerosa péptica. Esta claro que la incidencia de la enfermedad ha ido decreciendo firmemente en las últimas 4 décadas. Sin embargo, en esta era de contención del gasto, investigación de resultados y cirugía mínimamente invasiva, la operación electiva para la enfermedad ulcerosa péptica puede disfrutar de un interés aumentado. Es concebible que en algún grupo de pacientes, la tasa de recidiva ulcerosa después de la vagotomía de células parietales sea más baja que la encontrada con la terapia de mantenimiento de la supresión ácida. Más importante, la incidencia de complicaciones con riesgo de vida de la diátesis ulcerosa puede ser menos común después de la operación. Las indicaciones para la cirugía electiva de la úlcera incluyen el fracaso del tratamiento no quirúrgico de la úlcera (por ejemplo, readmisión en el hospital por hemorragia, obstrucción recurrente), sospecha de malignidad, intolerancia o inconformidad con la medicación en un paciente con alto riesgo de complicaciones ulcerosas (por ejemplo, transplantados, AINEs, dependencia de esteroides, úlceras gigantes), diátesis ulcerosa potente (por ejemplo, falla en la cura con terapia médica, recaída con la terapia de mantenimiento, síntomas severos) y preferencia del paciente. La cuidadosa evaluación y manejo multidisciplinario optimizará los resultados clínicos en pacientes con úlcera péptica intratable.

El cirujano práctico debería estar familiarizado con la presentación clínica y el tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica. La mayoría de las cirugías para la úlcera péptica ha quedado relegada en la actualidad para este subgrupo de pacientes. El cirujano que opera hoy en día una enfermedad ulcerosa péptica es tironeado entre 2 puntos de vista opuestos. Un extremo sostiene que dado que sabemos mucho sobre las causas de la úlcera péptica y especialmente las causas de la recidiva (esto es, Helicobacter y AINEs), todo lo que el cirujano tiene que hacer es tratar la complicación presente (esto es, suturar el vaso sangrante, cerrar la perforación o sortear la obstrucción). El otro extremo sostiene que si no podemos tratar la úlcera con todo el armamentario no quirúrgico (esto es, bloqueantes H2, inhibidores de la bomba de protones, sulcralfato, tratamiento del Helicobacter, dilatación con balón, maniobras de hemostasia endoscópica), entonces el paciente debe necesitar una operación definitiva. Obviamente, el tratamiento debería ser individualizado para cada situación del paciente.

La complicación más común de la úlcera péptica (tanto gástrica como duodenal) es la hemorragia. Varios estudios prospectivos randomizados confirman la efectividad de la terapia endoscópica para la enfermedad ulcerosa péptica sangrante. Actualmente, la mayoría de los pacientes son tratados con la inyección de epinefrina y/o coagulación con algún tipo de cauterio. Una endoscopía planeada (second look) con tratamiento endoscópico adicional parece ser de utilidad en la disminución de la tasa de recidiva hemorrágica así como el uso de la ecografía Doppler. Todos los pacientes hospitalizados con úlcera péptica sangrante deberían ser tratados con inhibidores de la bomba de protones continuos endovenosos y evaluados para Helicobacter. Los AINEs deberían ser eliminados, de ser posible. El re-sangrado puede ser tratado con otro intento de hemostasia endoscópica u operación.

Los pacientes con alto riesgo de re-sangrado y muerte (por ejemplo, en shock, requerimientos transfusionales de 6 ó más unidades, úlcera duodenal posterior sangrante, úlcera gástrica en la curvatura menor, o edad > 60 años) deberían ser considerados para una operación electiva temprana. Los pacientes con buen riesgo operatorio con úlcera duodenal sangrante pueden ser considerados para la vagotomía y drenaje con sutura de la úlcera, o vagotomía con antrectomía. Los pacientes con buen riesgo operatorio con una úlcera gástrica sangrante son tratados mejor con una gastrectomía distal que incluya la úlcera. Los pacientes moribundos son tratados con la simple sutura de la lesión sangrante (las úlceras gástricas deben ser biopsiadas). La utilidad de la vagotomía de células parietales en el tratamiento de la úlcera duodenal sangrante es discutible. El uso de ese procedimiento  para tratar pacientes con úlceras sintomáticas que podrían eventualmente sangrar o re-sangrar, parece ser digno de considerar.

Los procedimientos de elección para el tratamiento definitivo de la úlcera duodenal perforada son (además del cierre de la perforación) VSS, o vagotomía troncular y drenaje. Preferimos la primera. Si la irritación peritoneal, hábitos corporales o inexperiencia del cirujano imposibilita la realización de una VSS y existe fuerte evidencia de cronicidad ulcerosa, recomendamos la vagotomía troncular y drenaje. Si existe buena evidencia que la diátesis ulcerosa es aguda, o si hay shock, peritonitis y/o serias comorbilidades, cerramos la perforación y no realizamos la operación definitiva. Con el paciente estable, la úlcera gástrica perforada es mejor tratada con una gastrectomía distal que la incluya. El cierre con biopsia o la resección en cuña incluyendo la úlcera, son recomendables en el paciente inestable.

La meta del tratamiento quirúrgico definitivo para la úlcera gástrica benigna debería ser resecar la úlcera para su examen patológico y realizar un procedimiento antisecretorio si está indicado. El procedimiento particular depende del tipo de úlcera, la presentación, complicaciones, comorbilidades del paciente, estado clínico y preferencias del cirujano. La úlcera gástrica de tipo I (típicamente sobre la curvatura menor cerca de la incisura angularis) es mejor tratada con una gastrectomía distal. Realizamos una hemigastrectomía que incluya la úlcera y se debe considerar el añadido de una vagotomía troncular en pacientes con alto riesgo de recidiva. Aunque la VSS con resección de la úlcera ha sido reputada como una buena operación para las úlceras gástricas de tipo I, hallamos que es impráctica y raramente usada. Las úlceras gástricas de tipo II (gástricas y duodenales) y III (prepilóricas) se tratan igual que si fuera úlceras duodenales, excepto que no usamos la VSS para ellas. La tasa de recidivas de la VSS en este subconjunto de pacientes ha sido reportada tan alta como un 33%.

Debido a estas observaciones, la mayoría de los cirujanos se abstienen de efectuar esta operación en pacientes con úlceras pilóricas o prepilóricas. Las úlceras gástricas de tipo IV son difíciles de tratar. Si podemos realizar una gastrectomía distal que incluya a la úlcera sin sobrepasar la unión gastroesofágica, preferimos esa operación. De otra manera, la úlcera puede ser resecada o biopsiada, junto con una vagotomía y procedimiento de drenaje, o vagotomía y gastrectomía distal. Es importante asegurarse (si es posible preoperatoriamente) que una úlcera gástrica yuxtacardial no es maligna o no es una úlcera esofágica.

Aunque la dilatación forzada con balón es efectiva en hasta la mitad de los pacientes con obstrucción de la salida gástrica por una enfermedad ulcerosa péptica, la mayoría de los pacientes requerirán múltiples dilataciones y muchos finalmente irán a la operación. La cirugía de elección en un paciente con un buen riesgo quirúrgico es la vagotomía (troncal o selectiva) y antrectomía, o VSS y gastroyeyunostomía. Esta última preserva la inervación del antro, que recobrará su tono y llevará a un vaciamiento gástrico razonablemente bueno tanto de líquidos como de sólidos, logrando alivio de la obstrucción por la gastroyeyunostomía. Una tercera alternativa en pacientes cuidadosamente seleccionados puede ser una VSS y duodenoplastia. El cáncer debería considerarse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con úlceras relacionadas con la obstrucción del tracto de salida gástrico.

 

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