La utilización de anticonceptivos orales (AO) para suprimir la menstruación (AO por tiempo prolongado) ha sido ampliamente discutida en los últimos años. Las mociones para extender los esquemas de AO con el objetivo de suprimir la menstruación refieren una variedad de argumentos para presentarla como una patología y medicarla. El argumento principal es la conveniencia y la elección, particularmente de las mujeres que consumen AO; la menstruación es presentada como una molestia innecesaria y hasta como un riesgo para la salud. Asimismo, el énfasis sobre las experiencias de las mujeres que presentan condiciones clínicas como síntomas premenstruales severos, endometriosis, exacerbación de las migrañas, epilepsia u otras condiciones debilitantes serias también constituye una parte importante para la medicación de la menstruación.
En este artículo se efectúa una revisión de la literatura disponible sobre el empleo prolongado de AO. El objetivo principal fue documentar los efectos sobre los patrones de sangrado. También se presentan los datos disponibles relacionados con la seguridad, y se considera la información que las pacientes necesitan para una correcta toma de decisiones. Uno de los interrogantes gira en torno a si los problemas frecuentemente relacionados con los esquemas convencionales de AO son diferentes a los producidos con el patrón prolongado; también es necesario establecer si los efectos del uso prolongado sobre la fisiología reproductiva son reversibles. Debido a las preocupaciones relacionadas con la estimulación estrogénica prolongada, es fundamental la información sobre la seguridad en la mama y el endometrio. Por último, hay preocupaciones respecto de los efectos del empleo prolongado de AO sobre el crecimiento normal de las adolescentes y su desarrollo reproductivo. Se evalúan todos los estudios disponibles que consideran estos aspectos.
Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica de los artículos publicados en MEDLINE acerca del uso prolongado de AO para suprimir el sangrado menstrual hasta abril de 2003. De cada artículo se registró el diseño experimental, la estrategia de selección, las características de los participantes y las razones por las que fueron realizados. Se incluyó el tipo de AO, el esquema empleado, la duración del mismo y los grupos de estudio. También se describen las preguntas y los resultados de cada investigación.
Resultados
Se hallaron 10 artículos sobre el empleo de AO por un período mayor a los 21 días convencionales de píldoras activas. Cuatro estudios emplearon un diseño de cohorte en los que se les solicitó a las mujeres comenzar un esquema prolongado de AO y evaluar el sangrado y el goteo intermenstrual en una tarjeta diaria. Uno de ellos empleó un diseño transversal para comparar los efectos de tres formulaciones diferentes de AO sobre la supresión menstrual. Las mujeres comenzaron utilizando un esquema convencional de AO y luego lo prolongaron a 42 días de píldoras activas seguidos por 7 días sin píldoras. Los autores observaron un control del sangrado menstrual significativamente menor con la extensión de un AO tricíclico respecto de cualquiera de las otras dos formulaciones de AO monofásicos.
En el primer estudio (Cachrimanidou y colaboradores, 1993) controlado, multicéntrico, aleatorizado, de 12 meses de duración (63/7; n = 198) en el que se comparó el patrón prolongado de AO con el esquema convencional (21/7; n = 96), se empleó un AO que contiene 150 mg de desogestrel y 30 mg de etinilestradiol. Participaron 284 mujeres sanas, con un promedio de edad de 24 años (entre 18 y 39). El 85% de las participantes de cada grupo utilizaba AO en el momento del estudio (66%) o lo habían empleado anteriormente. Se utilizó una tarjeta diaria para registrar la toma de las tabletas, el goteo intermenstrual y el sangrado inesperado. Además, las pacientes completaron un cuestionario retrospectivo sobre los cambios en los síntomas al final del estudio o cuando se retiraban prematuramente. Los investigadores compararon bloques de 63 píldoras activas y los días libres de hormonas (70 días para los AO prolongados, 84 días para los AO convencionales).
Todas las mujeres presentaron sangrado por deprivación, el cual tuvo una duración significativamente mayor con el esquema convencional de AO respecto del régimen prolongado. El sangrado esporádico durante la toma de las píldoras activas fue de mayor duración en las mujeres que utilizaron el esquema prolongado. Lo mismo sucedió con el goteo intermenstrual. La cantidad de sangrados irregulares disminuyó luego del año en todos los grupos. En las nuevas usuarias se observó una tendencia a padecer más episodios de sangrado esporádico (significativa durante el consumo de los primeros 9 envases) y de goteo intermenstrual que las usuarias frecuentes, con el esquema prolongado.
Los autores refirieron que el tabaquismo no influyó sobre el sangrado esporádico ni sobre el goteo intermenstrual y que no detectaron efectos estadísticamente significativos del tiempo o del tratamiento sobre los niveles de hemoglobina o las cifras de tensión arterial. Sin embargo, no presentan los datos principales. Las mujeres en el grupo de extensión de AO tuvieron un aumento significativo del peso desde el comienzo hasta el final de los 3 primeros meses y también luego de los 12 meses. El aumento del peso en el grupo de AO convencionales no fue estadísticamente significativo. Los efectos colaterales informados, las tasas de interrupción y las razones de ésta fueron diferentes entre ambos grupos. Un mayor número de mujeres abandonó el esquema prolongado (42%) respecto del convencional (33%). La mayoría de las razones fueron similares para ambos grupos; pero una cantidad significativamente mayor de mujeres interrumpió el régimen prolongado por problemas de sangrado (13.1% vs. 2.1%, p < 0.1) y un mayor número de pacientes interrumpió el patrón convencional debido a cefaleas (9.4% vs. 1.5%, p < 0.01).
Respecto de los patrones de cambio de los síntomas, la única diferencia significativa entre los grupos fue que las mujeres en el esquema convencional de AO tuvieron mayor tendencia a comunicar cambios adversos (aumento o disminución) en las cefaleas. Un pequeño grupo de pacientes (< 15%) comunicaron cambios (aumento o disminución) en la tensión, náuseas, mareos, depresión o acné. Mujeres pertenecientes a ambos grupos refirieron cambios similares en la frecuencia e intensidad de la dismenorrea, pero no fue la mayoría. Aproximadamente el 20% refirió disminución de los calambres menstruales, mientras que el 6% informó un aumento. Las mujeres que completaron el estudio mostraron una preferencia por el esquema prolongado de AO (78.7% de 108), mientras que aquellas que lo interrumpieron prefirieron el patrón convencional (64.2%) o no tuvieron ninguna preferencia (11.9%). Esta diferencia resultó estadísticamente significativa.
Los mismos autores publicaron también un artículo en el que compararon el metabolismo de los lípidos y los factores relacionados con el riesgo de trombosis en un grupo de nuevas usuarias de AO, distribuidas aleatoriamente según un régimen prolongado (63/7) o un esquema convencional (21/7), con un tamaño final de muestras de n = 13 y 7, respectivamente. La globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y la transportadora de corticosteroides aumentaron de 3 a 4 veces con ambos esquemas de AO, pero no se observó una diferencia significativa entre los grupos. El colesterol total tendió a aumentar significativamente en el grupo con el esquema de AO prolongada. También hubo un aumento de la lipoproteína de muy baja densidad relacionada con el colesterol luego de 3 meses en el grupo que siguió el esquema convencional. Se produjo un aumento significativo en los niveles de triglicéridos con ambos regímenes. Los factores relacionados con la coagulación aumentaron con ambos esquemas, mientras que los inhibidores mostraron pequeños descensos.
Otro estudio (Miller y Notter, 2001) multicéntrico, aleatorizado, basado en la clínica, de 1 año de duración comparó un esquema prolongado de AO (42/7) con el convencional (21/7) en 90 mujeres. Los criterios de valoración primarios fueron el número de días de sangrado y el costo de productos de higiene menstrual. Las pacientes completaron un cuestionario a intervalos de 3 meses respecto de las características y aceptabilidad de los patrones de sangrado. Si bien se produjo un sesgo a favor de la utilización extendida de los AO, este estudio aporta evidencia de que el esquema prolongado produce menor sangrado y menores costos en protectores menstruales. La mayoría de las mujeres no refirieron síntomas. No obstante, entre los que se observaron, los más frecuentes fueron calambres, cefaleas, cansancio, prurito genital y dolor a la compresión mamaria. Las mujeres que utilizaron el esquema convencional presentaron puntajes significativamente más altos para cefaleas, cansancio y prurito genital. Las pacientes se mostraron satisfechas con ambos métodos.
El trabajo de Sulak y colaboradores (1997) abarcó a 50 usuarias de un esquema convencional de 21/7 días de AO monofásicos quienes referían síntomas durante el intervalo libre de hormonas. Entre estos síntomas relacionados con la menstruación se destacaban dismenorrea (78%), migrañas por menstruación (76%), menorragia (36%), y los relacionados con el síndrome premenstrual (32%). Se sugirió a estas pacientes aumentar en 3 semanas el número de AO entre los intervalos libres de píldoras, y este esquema fue ajustado según los síntomas. De las 50 que comenzaron el estudio, 13 lo abandonaron o regresaron al patrón convencional debido a sangrado esporádico o goteo intermenstrual (n = 8) y cefaleas (n = 6). De las 37 mujeres que se estabilizaron en el esquema prolongado, 8 lo hicieron a las 6 semanas, 13 a las 9 semanas y 16 a las 12 semanas (el intervalo más extenso ofrecido en este estudio). Todas las mujeres refirieron retardo en la aparición y disminución de la severidad de los síntomas. De las 27 mujeres que continuaron con el régimen prolongado de AO, 14 refirieron la ausencia de efectos colaterales o de problemas, mientras que 10 de ellas declararon un goteo intermenstrual ocasional pero tolerable. Seis pacientes prefirieron continuar con el esquema extendido a pesar de algunos efectos colaterales.
En una segunda publicación de los mismos autores (2002), se describe un análisis retrospectivo de 318 mujeres a las que se les había ofrecido utilizar AO en un régimen extendido para tratar los síntomas. Además de permitirles ajustar la duración de uso de las píldoras activas, en los últimos 4 años se les sugirió reducir el número de días libres de píldoras. El esquema típico fue de 12 semanas de píldoras activas, con una mediana de 9 semanas y un máximo de 104. La mitad (46%) de las mujeres optó por un intervalo libre de píldoras menor de 7 días, con 4 o 5 días como máximo.
En la presente revisión no se hallaron estudios publicados que informen sobre la seguridad en la mama y el endometrio dentro del período considerado. Ningún trabajo investigó sistemáticamente el retorno a la fertilidad o el restablecimiento de los ciclos reproductivos normales luego de la interrupción del régimen extendido de AO. No se hallaron datos sobre los efectos de este esquema (o del convencional) sobre el crecimiento y la maduración reproductiva de las adolescentes. Tampoco hay disponibles datos a largo plazo de los efectos sobre la salud femenina.
Discusión
La utilización de regímenes prolongados de AO disminuye la cantidad de sangrado regular normal (por deprivación), pero aumenta la cantidad de sangrado irregular, inesperado (goteo intermenstrual y sangrado esporádico) al continuar la toma de píldoras activas. Si bien el sangrado irregular es más frecuente en las nuevas usuarias de AO que en aquellas que cambian de esquema, éste disminuye con el tiempo. Los problemas relacionados con el sangrado constituyen la razón principal de interrupción en las pacientes que comenzaron un esquema extendido y es la queja más común entre las que lo continúan.
Según los autores, ninguno de los dos estudios controlados, aleatorizados, publicados, emplea el mismo régimen extendido de AO. En la mayoría de los estudios la valoración de los efectos colaterales fue informal o retrospectiva y ninguno de ellos realiza una comparación con mujeres con menstruaciones normales. Además, sostienen, existe escasa información disponible para evaluar la seguridad del AO, dado que ningún estudio se ha extendido más allá del año y uno de ellos es muy pequeño, lo que limita su poder estadístico.
El efecto del patrón prolongado de AO sobre los tejidos endometrial y mamario no fue considerado en ninguno de los estudios, aunque existen preocupaciones relacionadas con la exposición prolongada a los estrógenos. No se halló información respecto del retorno a una función reproductiva y una fertilidad normales luego del empleo de AO en un esquema prolongado. Debido a la mayor y más extensa exposición hormonal los autores sugieren que este régimen podría ejercer una supresión hipotalámica-hipofisaria más efectiva, que provocaría un mayor retardo en el retorno a una función ovárica normal. Tampoco existen datos sobre los efectos de los regímenes extendidos de AO sobre el crecimiento normal y la maduración reproductiva de las adolescentes; desde una perspectiva biológica, señalan los autores, éstas pueden estar en riesgo durante el tiempo de crecimiento y maduración reproductiva debido a que el régimen prolongado de AO suprime un sistema en desarrollo.
En cualquier decisión, destacan, sobre tomar una medicación se deben considerar los beneficios respecto de los costos. Además, la menstruación no constituye una condición médica que requiera tratamiento, por lo que el riesgo aceptable para una mujer que utiliza el AO como anticonceptivo no lo es para aquella que lo emplea para suprimir la menstruación.
Hay riesgos establecidos y contraindicaciones para los AO convencionales que se extienden a los utilizados en forma prolongada y que no suelen ser informados en la difusión mediática de este tema. El efecto colateral más serio y frecuente es el riesgo de trombosis. Algunos autores aportan una pequeña cantidad de datos fisiológicos que sugieren que este riesgo es al menos similar, y posiblemente mayor, para las mujeres que adoptan el régimen prolongado.
Este esquema es al menos parcialmente adecuado para las mujeres con actitudes negativas hacia la menstruación, debido a que promete suprimir un proceso biológico desagradable e inconveniente. Por otro lado, la información de los medios de comunicación con frecuencia afirma que el uso del esquema prolongado es segura y reversible. Según los autores, los datos de esta revisión no proveen suficiente información que sustente esas declaraciones.
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