Avances sobre su epidemiología y biología | 06 OCT 04

Neumonía por Pneumocystis carinii

La neumonía por P. carinii sigue siendo una causa importante de enfermedad y muerte en los pacientes inmunocomprometidos.
Autor/a: Dres. Thomas CF Jr, Limper AH. Fuente: Thoracic Diseases Research Unit, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine; Department of Biochemistry and Molecular Biology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minn. Estados Unidos.  N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2487-98.
Diagnóstico de la infección por Pneumocystis

La NPC puede ser difícil de diagnosticar debido a sus síntomas y signos inespecíficos, el uso de fármacos profilácticos para el tratamiento de los pacientes infectados con el HIV y la infección simultánea con otros organismos (como el citomegalovirus) en un huésped inmunocomprometido. Por lo tanto, el diagnóstico de NPC requiere el examen microscópico para identificar los Pneumocystis de una fuente clínicamente importante como una muestra de esputo, líquido bronquioalveolar o tejido pulmonar, porque el Pneumocystis no puede ser cultivado.

El esputo inducido con solución salina hipertónica brinda un diagnóstico en el 50% al 90% de los casos y debe ser el primer procedimiento diagnóstico para la NPC, en particular en los pacientes con SIDA. Si la muestra inicial del esputo inducido es negativa para Pneumocystis, entonces se hace broncoscopia con lavado bronquioalveolar. Rara vez hay que recurrir a la biopsia transbroncoscópica o quirúrgica del pulmón. Las formas tróficas se detectan con el Papanicolaou modificado o las tinciones de Wright-Giemsa o Gram-Weigert.

Los quistes se tiñen con metanamina argéntica de Gomori, violeta de cresilo, azul de toluidina O o calcofluor blanco. En las muestras de esputo inducido, los anticuerpos monoclonales para la detección del Pneumocystis tienen una sensibilidad y especificidad superior que las tinciones convencionales pero la diferencia es mucho menor en el caso del líquido del lavado bronquioalveolar. Una ventaja de los anticuerpos monoclonales es su capacidad para teñir tanto las formas tróficas como los quistes, los cuales son importantes, debido a que las formas tróficas suelen ser más abundantes en la NPC.

El uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar los ácidos nucleicos del Pneumocystis ha sido un campo de investigación muy activo. La PCR ha probado tener una sensibilidad y especificidad mayor para el diagnóstico de NPC en las muestras de esputo inducido y líquido del lavado bronquioalveolar que las tinciones convencionales usando la PCR para los prímeros del gen del RNA ribosómico de la mitocondria del Pneumocystis. En los pacientes con PCR positiva en el líquido de lavado bronquioalveolar o el esputo pero con frotis negativos, el manejo clínico de la enfermedad sigue siendo un problema. Sin embargo, los autores recomiendan el tratamiento de esos pacientes si es que están inmunosuprimidos. La prueba de la PCR de las muestras de suero todavía no son de utilidad.

Aunque en los pacientes con NPC se han encontrado niveles elevados de lactato deshidrogenasa sérica, es posible que sea un reflejo de la inflamación y la lesión pulmonar subyacente y no un marcador específico de la enfermedad. Se observaron niveles plasmáticos más bajos de adenosilmetionina-S en 7 pacientes con NPC confirmada que en los pacientes con otro tipo de infecciones pulmonares, pero todavía queda por establecer la utilidad de dicha prueba en una cohorte de pacientes más grande.
Profilaxis y tratamiento de la neumonía por Pneumocystis

La profilaxis primaria contra la NPC en los adultos infectados por el HIV, incluyendo las embarazadas y los pacientes que reciben TARAA, debe comenzar cuando el recuento de CD4+ es menor a 200 células por mm3 o si existen antecedentes de candidiasis orofaríngea. Los fármacos recomendados para la profilaxis figuran en el cuadro siguiente.



Los pacientes que han sufrido episodios previos de NPC deben recibir profilaxis secundaria durante toda su vida a menos que como resultado del TARAA se restablezca el sistema inmunitario. Las profilaxis primaria o secundaria se suspenden cuando los pacientes infectados por el HIV han respondido a la TARAA, como lo demuestra el aumento del recuento de CD4+ por encima de 200 células por mm3 durante un período de 3 meses. Si ese recuento vuelve a caer por debajo de esa cifra se reiniciará el tratamiento profiláctico.

Los pacientes no infectados con el HIV pero que reciben tratamiento inmunosupresor o que tienen una inmunodeficiencia adquirida o heredada se tratan profilácticamente para evitar la NPC. En una serie retrospectiva, una dosis de corticosteroide equivalente a 16 mg de prednisona o más durante 8 semanas se asoció con un riesgo importante de NPC en los pacientes que no presentaban SIDA. Las mismas observaciones fueron hechas en pacientes con cáncer o enfermedad del tejido conectivo tratados con corticosteroides.

 

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