Hernia crural estrangulada conteniendo un apéndice perforado

Aproximadamente, 27000 casos de hernia crural ocurren anualmente en los Estados Unidos, representando el 3% de todas las hernias. El saco herniario puede contener grasa preperitoneal, epiplón mayor, intestino delgado o colon, y - raramente - el apéndice cecal, reportado en el 0.8% de las hernias crurales [1]. Hasta la fecha, sólo 12 casos de apendicitis perforadas en una hernia crural han sido documentados, ninguno en los 13 años pasados [2-10]. Debido a la presentación inusual, rara, el manejo no está bien definido. Basándose en su experiencia y en los casos previamente reportados, los autores presentan las tendencias relevantes en el diagnóstico y en el manejo de esta rara entidad clínica.

Reporte del caso

Un hombre de 88 años se presentó con una masa dolorosa en la ingle derecha, de 2 días de evolución. El examen abdominal descubrió un leve dolor palpatorio en el cuadrante inferior derecho. Se palpó una masa inguinal derecha de 6 cm, que no era reductible y era exquisitamente dolorosa. El conteo de leucocitos fue de 13.4 x 109 / L.

El diagnóstico preoperatorio fue de hernia inguinal estrangulada. En la laparotomía se identificó una masa crural grande, edematosa e inflamada, medial a la vena femoral. La superficie anterior fue abierta y se drenó líquido purulento. Se encontró que el saco herniario contenía un apéndice cecal perforado. Después de la apendicectomía, el saco fue cerrado en su base y la porción excedente fue resecada. La hernia crural fue reparada mediante la sutura del tracto iliopúbico al ligamento Cooper. El examen patológico del material resecado demostró una apendicitis aguda  con perforación y periapendicitis en el saco herniario. Postoperatoriamente, se emplearon antibióticos endovenosos por 4 días.

Comentario

La rara ocurrencia de una hernia crural conteniendo al apéndice, puede ser atribuida a posiciones anatómicas anormales, posiblemente por distintos grados de rotación intestinal durante el desarrollo o por variaciones en su fijación al ciego. También se ha especulado que un ciego muy grande, extendiéndose a la pelvis puede permitir que el apéndice entre en un saco herniario [11].  Finalmente la compresión del cuello de la hernia crural y la estrangulación eventual pueden resultar en una apendicitis aguda y en una perforación.
El diagnóstico de apendicitis en una hernia crural, no obstante, es extremadamente desafiante y casi nunca se hace preoperatoriamente. Hasta la fecha, sólo un caso ha sido incidentalmente diagnosticado preoperatoriamente por una tomografía computada (TC) [12]. Los síntomas clínicos, los cuales son comúnmente indicativos de una hernia crural atascada, incluyen un vago dolor abdominal, hinchazón dolorosa y eritema en la región inguinal derecha, reportados en muchas series. La duración de estos síntomas varía enormemente, desde 2 días hasta 15 años [2-10]. Los signos y los síntomas de apendicitis aguda, s