Retinopatía | 31 MAR 04

Retinopatía del prematuro y consecuencias a largo plazo

La retinopatía del prematuro es frecuente en niños nacidos antes de término. Se debe a un crecimiento anormal de los vasos de la retina y puede tener como consecuencia pérdida de la visión.
Autor/a: Dr. Dawn R. Kuerschner Fuente: Ronald McDonald Children's Hospital, Loyola University Medical Center, Maywood, IL USA  Medscape
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Screening e intervención | 3. Bibliografía
Screening e intervención

Pautas para el screening y la intervención

En los Estados Unidos la Academia Americana de Pediatría recomienda que los recién nacidos con un peso menos a 1,500 kgs o  menos de 28 semanas de gestación sean examinados por un oftalmólogo especialiazado en prematuros.  También los nacidos con un peso entre 1500 y 2000 grs con complicaciones clínicas  deben ser examinados. El screening inicial debe realizarse entre las 4 y 6 semanas de edad.

Existe una clasificación de la retinopatía del prematuro internacional (CROPI). Esta permite determinar la posición (zona), severidad (estadío), y extensión (horas de reloj).

Zonas de desarrollo: En el secreening de un niño para detectar ROP, la zona indica hasta donde se desarrollaron los vasos retinales y donde están las anormalidades. La Zona I es la zona más cercana al nervio óptico, la Zona II es la siguiente extendiendose hacia la periferia, en la Zona III los vasos llegan a la ora serrata.

Clasificación de la Rinopatía del prematuro

Estadíos de la ROP

Estos indican la severidad del proceso. El estadío 1 se define como una línea de delimitación clara entre la región vascularizada y avascularizada de la retina. En el examen generalmente se ve en color amarillo o blanco. El estadío 2 se alcanza cuando la línea del estadío 1 se extiende en profundidad y altura. Cuando los vasos alcanzan el vítreo se denomina estadío 3. En el estadío 4 ya hay desprendimiento parcial de retina y en el 5 el desprendimiento es total.

Se han observado distintos grados de progresión, en algunos niños es lenta y en otros muy rápida.

La enfermedad plus se observa en el screening y está íntimamente ligada al desprendimiento de retina, en cuyo caso se indica la intervención quirúrgica. Los niños con enfermedad plus requieren exámenes de la retina más frecuentes.

El umbral es otro de los términos utilizados para clasificar la severidad de la ROP. Se basa en dividir el ojo en las doce horas del reloj. La zona de la retina afectada se describe en sectores horarios. Cuando se utiliza el término umbral, esto indica que el niño tiene la enfermedad en estadío 3, ya sea en la zona I o II, con un mínimo de cinco horas de reloj contiguas, o un total de ocho horas con enfermedad plus. Si no se trata el umbral la ROP avanza a estadío 4 con desprendimiento de retina en el 50% de los casos. Se utiliza el término preumbral para indicar que el niño necesita ser controlado para prevenir el desarrollo del umbral.

Finalmente la enfermedad rush, es lo que se conoce como un avance rápido a través de los tres niveles de ROP, la enfermedad plus y el desprendimiento de retina tienen lugar en el curso de unas pocas semanas. La enfermedad rush requiere rápida intervención quirúrgica.

La única prevención posible sería el evitar los nacimientos prematuros, pero esto no se ha dado, por el contrario cada vez sobreviven niños más pequeños y prematuros.
Desde 1950 se ha asociado al oxígeno con la aparición de la ROP. Primero se trató de limitar la administración de oxígeno y la incidencia de ROP cayó. Luego se descubrió que lo que contribuía a la ROP era el nivel de oxígeno en sangre más que la cantidad administrada. Hoy se sigue investigando y se trata de minimizar la suplementación de oxígeno para disminuir la severidad de la ROP y, al mismo tiempo,  mantener la oxigenación óptima de los órganos vitales.

Inicialmente existieron estudios que establecían que la luz ambiente era un factor de desarrollo de la ROP. Luego se vio que al disminuir la exposición a la luz no se reducía la incidencia de ROP.

También se sugirió la utilización de antioxidantes para prevenir la ROP. Primero con el uso de la vitamina E, pero esto tuvo muchos efectos colaterales y se dejó de hacer. Luego se investigó el Inositol ( antioxidante presente en la leche materna) para reducir la severidad de enfermedades pulmonares crónicas y se descubrió que disminuía la incidencia de ROP. La investigación continúa.

La AAP recomienda la intervención quirúrgica cuando la ROP alcanza un nivel preumbral. Para tratar la ROP severa se utiliza la crioterapia y la fotocoagulación láser. El objetivo de la intervención es detener el avance de la enfermedad, evitar el desprendimiento de retina y minimizar la pérdida de visión. Ambos métodos trabajan sobre el principio de ablacionar las regiones avascularizadas de la retina y así disminuir la producción de factores angiogénicos.
En la actualidad la fotocoagulación láser es la intervención quirúrgica elegida dada la relación costo-eficacia, además se disminuyen los efectos indeseables postoperatorios y se obtienen mejores resultados en cuanto a la visión que con la crioterapia. 
En caso de estadíos 4 y 5 de ROP, se realiza un último esfuerzo mediante la vitrectomía, aún así el pronóstico para la visión es malo.

No existe un sistema organizado de datos para establecer el número de niños afectados por la ROP. La estabilización de la ROP puede llevar hasta un año, pero las consecuencias para la visión se observan a partir de los tres meses.

La ROP que se presenta en la zona I es la de peor pronóstico y con complicaciones a largo plazo. La de la zona III es generalmente leve y se puede llegar a una recuperación total. Los niños con un peso menor a 1,250 Kg. tienen un 6% de posibilidades de desarrollar ROP umbral, que requiere intervención quirúrgica. Sin tratamiento, el 50% de estos niños quedan ciegos; con tratamiento aproximadamente el 30%. Sólo un 20 % de los ojos que alcanzan nivel umbral, con o sin intervención, tendrán una agudeza visual de 20/40 o más. Las intervenciones quirúrgicas en zona I, los niños extremadamente prematuros y la ROP muy severas pueden tener como consecuencia la degeneración macular con pérdida visual.

Las complicaciones más comunes son: 80% de los niños con ROP tienen miopía. También son comunes el estrabismo (23% a 47%) y la ambliopía. Además disminuye la agudeza visual, hay casos de ectopia macular, nistagmo, lesiones de retina, catarata, microcórnea y glaucoma de ángulo cerrado. La degeneración macular también puede llevar al deterioro visual.
A muchos niños con ROP, se les a prescripto el uso de lentes correctivos para mejorar la miopía. Se puede optimizar la visión si se utilizan los lentes adecuadamente. Se prescriben parches en casos de estrabismo y ambliopía. También se utilizan medicamentos como la toxina botulínica o gotas oftálmicas, y a veces se requiere la intervención quirúrgica.

Conclusiones:

La ROP es un diagnóstico común en niños prematuros que puede tener como consecuencia desde un déficit visual hasta la ceguera. Es un problema que requiere un seguimiento atento y la intervención a tiempo. La prevención y el tratamiento de la ROP son factores fundamentales para optimizar los resultados a largo plazo.

 

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