Existen en la literatura varias publicaciones de accidentes por el empleo terapéutico del NaOCl, registrándose diferentes orígenes como la extrusión hacia los tejidos periodontales a través del foramen apical o de perforaciones, la infiltración directa a los tejidos blandos por confundir la solución con drogas anestésicas, inyección dentro del seno maxilar, salpicadura a nivel ocular y aplicación intravenosa durante un procedimiento de hemodiálisis.(10-13)
Las complicaciones y hallazgos clínicos registradas en esos accidentes fueron gusto a cloro, sensación de quemadura, dolor severo, marcado edema de rápido desarrollo, hemorragias, hematomas, necrosis, úlceras, parestesia, alteraciones oculares, cicatrices contráctiles, trismus, infección secundaria y abscesos.(14-16) Barbas(17) reportó un caso de hemorragia cerebral fatal en una mujer de 52 años que fue probablemente el resultado de la estimulación del V par craneal y el dolor provocado por el NaOCl durante la terapia endodóntica.
El NaOCl es altamente cáustico, con un pH de entre 11 y 12.9, lo que explica el daño severo que produce a nivel tisular. Estudios in vitro, han demostrado una extrema citotoxicidad, causada primariamente por la oxidación de proteínas; se han reportado una marcada injuria celular en células endoteliales y fibroblastos, e inhibición de la migración de neutrófilos.(18,19) En modelos in vivo en animales, se observó el desarrollo de una inflamación de moderada a severa y una reacción a cuerpo extraño.(7,20)
La toxicidad tisular del NaOCl depende de la concentración de la solución, de la respuesta del huésped y también de la vía de entrada al organismo; no producen el mismo daño el contacto supercial con la mucosa, la extravasación a través del ápice o la aplicación intersticial. Así, Yarington(21) en un estudio en la mucosa esofágica de perros, observó que la mínima cantidad de NaOCl capaz de causar una quemadura fue de 10 mL en un periodo de 5 minutos. Por su parte, Trepagnier y col.(22) afirmaron que la actividad de la solución continúa por al menos una hora luego del contacto con los tejidos. En nuestro caso se observaron claramente los efectos adversos que provoca la infiltración directa del NaOCl en los tejidos.
Si el uso del NaOCl ocasiona complicaciones, es importante avisar al paciente la causa de su afección e instaurar rápidas medidas profilácticas y un adecuado tratamiento, evitando el retraso del comienzo de las mismas como ha ocurrido en el paciente del caso clínico presentado. Se ha establecido un protocolo de tratamiento, (12,23-25) que incluye: 1) tratar de succionar el exceso
de solución que haya quedado a nivel tisular y/o diluirlo mediante lavajes con solución fisiológica; 2) iniciar una terapia paliativa y protectiva mediante la administración de: a) analgésicos para el control del dolor (3 a 7 días), b) antiinflamatorios esteroides para el control del edema y la inflamación (2 a 3 días), c) antibioticoterapia de profilaxis para evitar infecciones secundarias,
o terapéutica para controlar la posible diseminación de la infección existente (7 a 10 días); 4) explicar al paciente las posibles complicaciones y el probable tiempo de recuperación; 5) la fisioterapia consistirá en la aplicación de frío local durante las primeras 6 a 8 horas, procediendo luego a la realización de buches con agua tibia y sal para mejorar la circulación; 6) control posoperatorio riguroso, debiéndose hospitalizar al paciente si sus signos vitales se encuentran alterados; 7) de ser necesario debridamiento quirúrgico de los tejidos necrosados, que permitirá el drenaje y la realización de lavajes; 8) evaluar la restaurabilidad y pronóstico de la pieza dentaria involucrada, antes de decidir su extracción como estrategia de tratamiento frente al daño provocado por el NaOCl.
Para concluir, podemos afirmar que las propiedades antibacterianas, disolventes y lubricantes del NaOCl, lo han convertido en el irrigante de elección en la práctica diaria, pero debido a su alta toxicidad debe ser utilizado con precaución. Para la prevención de las complicaciones es necesario cumplir con una serie de pautas:
• Utilizar aislamiento absoluto.
• La aguja de irrigación debe entrar holgadamente en el conducto y debe quedar hasta 2 a 3 mm cortos, con respecto a la longitud de trabajo.
• Irrigar lentamente, sin ejercer excesiva presión.
• No utilizar NaOCl en casos clínicos riesgosos: ápices inmaduros, resorciones patológicas, perforaciones accidentales.
• Tener precaución en los pacientes que manifiestan alergia a los productos de limpieza clorados.
• En caso de cargar los anestubos con la solución de NaOCl, con la finalidad de facilitar la irrigación de los conductos radiculares por el grosor mínimo que presentan las agujas descartables de las jeringas tipo carpule, los mismos deben estar correctamente identificados.
Tanto el odontólogo general como el especialista en endodoncia, al utilizar una sustancia potencialmente nociva, deben contar con un protocolo de tratamiento perfectamente establecido como el detallado en este artículo, en caso de ocurrir un accidente.
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