Diagnóstico y tratamiento | 19 NOV 03

Un niño con meningitis aséptica

En este artículo, los autores discuten el diagnóstico y las terapéuticas del niño con meningitis aséptica, con un enfoque en la infección enteroviral que es la causa identificable más común en los niños.
Autor: Dres. Newland JG, Shah SS, Zaoutis TE Fuente: Department of Pediatrics, University of Nebraska Medical Center/Creighton University Medical Center, Omaha, NE  Pediatr Case Rev. 2003 Oct;3(4):218-21.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Laboratorio, manejo y pronóstico
Desarrollo

Los objetivos de este artículo son:

* Comprender que el tratamiento parcial de la meningitis bacteriana puede presentar resultados del líquido cefalorraquídeo (LCR) similares a la meningitis viral. 
* Comprender que el curso de la meningitis enteroviral normalmente es autolimitado y benigno. 
* Comprender que los enterovirus son la causa más común de meningitis aséptica y pueden detectarse dentro de las 24 horas usando PCR. 

Preguntas clave 

1. Qué significa el término "meningitis aséptica?" 
2. Cuáles son las causas más comunes de meningitis aséptica? 
3. Qué datos clínicos y del laboratorio hacen pensar en enterovirus como el agente que más probablemente es causa de la enfermedad en este niño pequeño? 
4. Qué tests de laboratorio puede realizarse para confirmar el diagnóstico? 
5. Cuál es pronóstico de la meningitis aséptica? 

El niño con fiebre, dolor de cabeza, rigidez de nuca y el fotofobia requiere una evaluación puntual para meningitis. La meningitis bacteriana necesita iniciación rápida de terapia antibiótica considerando que la meningitis aséptica es autoimitada y no necesita ninguna terapia específica. Dado que la discriminación entre estas dos entidades en el momento de presentación puede ser difícil, los niños con estos síntomas y pleocitosis en el LCR frecuentemente son admitidos en el hospital para recibir antibióticos de amplio espectro, a la espera de los resultados de los cultivos bacterianos. La línea de corte en el recuento de células del LCR entre el aséptico y la meningitis bacteriana es amplia, y la administración de antibióticos antes de la punción lumbar puede impedir el diagnóstico exacto. Los adelantos en el uso de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) pueden alterar el manejo del niño con meningitis.

Presentación del caso 

En agosto, un niño de 3 años previamente sano se presentó a la clínica pediátrica general con una historia de 2 día de fiebre de 38.9°C. vómitos no biliosos, actividad disminuida, y anorexia. No ha viajado recientemente y no tenía ningún animal doméstico. Tampoco había  recibido antibióticos antes de la evaluación. Los contactos enfermos incluyen a su madre y hermano que los dos tienen fiebre, tos, y rinorrea. En el examen, el niño estaba alerta y respondía apropiadamente. Había marcada fotofobia y rigidez nucal. Las membranas timpánicas eran normales en la apariencia y movilidad. No presentaba  linfoadenopatías, dolor abdominal, o petequias. El resto del examen era normal. 
 
Laboratorio: G. Blancos: 10,000 cels/mm3 con 55% neutrófilos, 3% cayados, 37% linfocitos, 3% monocitos, y 2% eosinófilos. El análisis del LCRnmostró: G. rojos 3 cells/mm3 y  110l células blancas/mm3, con 23% neutrófilos, 58% linfocitos, y 19% monocitos. Las proteínas y glucosa eran 55 mg/dl y 50 mg/dl, respectivamente. La glucosa de suero era 90 mg/dl. Ningún organismo se identificó en el Gram del LCR. 
 
1.¿Qué significa el término "meningitis aséptica?"
 
El síndrome de meningitis aséptica se refiere a la inflamación meníngea en la ausencia de una causa bacteriana rápidamente identificable. Aunque los virus normalmente están implicados en la mayoría de los casos, en el 40% de casos ninguna causa puede identificarse. Si el paciente ha recibido antibióticos antes de la punción lumbar, un cultivo negativo de LCR no excluye una etiología bacteriana. 
 
La meningitis bacteriana parcialmente tratada puede presentar resultados de LCR similares a la meningitis viral. Esta posibilidad debe ser considerada en cada paciente con meningitis aséptica. 
 
2 ¿Cuáles son las causas más comunes de meningitis aséptica? 
 
Las diversas causas comúnes de meningitis aséptica incluyen a los agentes infecciosos y condiciones no infeciosos. Los enteroviruses no-polio (EV), incluso el coxsackievirus A y B, echovirus, y numerosos enterovirus, responden aproximadamente al 95% de todos los casos de meningitis aséptica en que un agente causativo se identifica. En los Estados Unidos, la enfermedad enteroviral ocurre durante el verano y el otoño temprano. En humanos, el único reservorio conocido, la transmisión del virus ocurre vía la ruta fecal-oral.  
 
Otras consideraciones de la enfermedad infecciosas durante el verano y otoño incluye las enfermedades (por ejemplo, fiebre de las montañas Rocallosas, ehrlichiosis, y enfermedad de Lyme) e infecciones por arbovirus. Los arbovirus principalmente causan encefalitis pero también se asocian con meningitis aséptica, particularmente durante los períodos epidémicos. El artrópodo más común vector-transmitido que causa meningitis aséptica en los Estados Unidos es el virus St. Louis de la encefalitis (SLE), encefalitis virus California (cepa LaCrosse), encefalitis equina Oriental, encefalitis equina Occidental, y el virus del Nilo Oriental (WNV). El virus de SLE causó 60% de casos de meningitis aséptica en la niñez durante un período epidémico. Durante 2002, el virus del Nilo Oriental, otro flavivirus, era responsable de la epidemia de meningoencephalitis arboviral más grande documentada en el hemisferio Occidental. Sin embargo, sólo 31 (1%) de los 2,354 casos informados ocurrió en los niños menores de 9.
 
Influenza A y B también puede causar meningitis aséptica durante los meses invernales. Otras causas de meningitis aséptica como el virus de herpes simplex no tienen una distribución estacional clara. 
 
La tuberculosis por Mycobacterium también debe ser considerada en el niño con meningitis aséptica, sobre todo si el paciente tiene un inicio subagudo, pleocitosis a predominio de linfocitos y anormalidades en las proteínas y glucosa similar a aquéllos vistos en la meningitis bacteriana (glucosa LCR baja y proteínas elevadas). Los hongos y parásitos son causas raras. 
 
3 ¿Qué datos clínicos y del laboratorio hacen pensar en enterovirus como el agente que más probablemente es causa de la enfermedad en este niño pequeño? 
 
La meningitis enteroviral se ve principalmente en los niños, frecuentemente afecta a menores de 1 año. La enfermedad empieza con fiebre (38°-40°C), anorexia, y vómitos. El dolor de cabeza, un síntoma común en los niños mas grandes como para comprender y comunicar esto como un síntoma, se desarrolla 2 a 3 días después. En los niños mayores de 1 año, la rigidez nucal y fotofobia son comúnes. La presencia de otros síndromes enterovirales identificables en la comunidad, como la herpangina y enfermedad de mano-pie-boca, apoyan el diagnóstico, porque las erupciones tienden a ser epidémicas y estacionales. El análisis del LCR en los niños con meningitis enteroviral revela típicamente entre 100 y 500 células blancas/mm3, pero recuentos tan altos como 2,000 cels/mm3 ocurren de vez en cuando. En los primeros 1 o 2 días de enfermedad predomina los neutrófilos pero la transición a una pleocitosis linfocitaria puede ocurrir dentro de varios días. Normalmente, la concentración de proteína en el LCR está ligeramente aumentada considerando que la glucorraquia es normal.  
 
Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.

 

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