Isquemia intestinal | 27 AGO 03

Diagnóstico y tratamiento de los trastornos isquémicos intestinales

Esta revisión busca ayudar a los médicos a entender las características y el manejo de la isquemia mesentérica, de la trombosis venosa mesentérica y de la colitis isquémica.
Autor/a: Dr. Sreenarasimhaiah J Fuente: Division of Digestive and Liver Diseases, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas , Dallas, USA BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1372-6.
Diagnóstico

El diagnóstico de isquemia intestinal comienza con la habilidad del médico para sospecharla y reconocerla. Los antecedentes clínicos de dolor abdominal y hallazgos inespecíficos pueden ser engañosos. Sin embargo, las condiciones clínicas comunes deberían ser rápidamente excluidas y la enfermedad mesentérica vascular agresivamente perseguida en los pacientes con los factores de riesgo ya mencionados.

La presencia de acidosis metabólica, particularmente por producción de lactato, puede ser una pista de una isquemia intestinal grave. Los hallazgos en las radiografías directas de abdomen son usualmente inespecíficos en la isquemia mesentérica aguda y son vistos tardíamente en el curso de la enfermedad; ellos incluyen un patrón no específico de íleo y engrosamiento mesentérico. La clásica impresión del pulgar en los estudios baritados indica hemorragia submucosa o edema que provocan un engrosamiento mural focalizado.

La neumatosis intramural y aire en la vena porta también pueden ser apreciados en la isquemia mesentérica aguda pero usualmente en estados avanzados o infarto intestinal [15]. El papel de las radiografías directas debería ser la rápida identificación de perforación u obstrucción intestinal para indicar el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, los médicos deberían también reconocer que los hallazgos pueden ser inespecíficos por hasta 12-18 horas después del comienzo de los síntomas [16].

Tradicionalmente, la angiografía convencional ha sido considerada como el mejor método de diagnóstico por imágenes (gold standard). Se realiza mediante inyecciones arteriales en la mesentérica superior, tronco celíaco o arteria esplénica y a veces por portografía directa transhepática o trasnyugular para la identificación de la trombosis venosa [17]. Sus desventajas incluyen su naturaleza altamente invasiva, con nefrotoxicidad potencial y exposición aumentada a la radiación. Las ventajas de la angiografía incluyen la habilidad para realizar tratamientos endovasculares concomitantes. Adicionalmente, la angiografía por sustracción digital permite la mejor visualización de la enfermedad de los vasos esplácnicos periféricos [6,34]. La ecografía Doppler color ha sido usada porque no es cara y no es invasiva. No obstante, está limitada por el gas intestinal, la calidad del operador y la pobre sensibilidad para la enfermedad por bajo flujo vascular [18].

La tomografía axial computada ha evolucionado durante varios años a una modalidad muy útil para el diagnóstico de la isquemia mesentérica y es la prueba de elección para el diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda. Los hallazgos incluyen engrosamiento de la pared intestinal focal o segmentario, edema o hemorragia submucosas, neumatosis y aire portal [19]. El estudio con contraste detecta la isquemia mesentérica aguda con una tasa de sensibilidad que excede el 90%. La tomografía helicoidal ha mejorado la calidad de la imagen y los tiempos de escaneo así como también ha sido capaz de detectar anormalidades viscerales no vasculares. La angiografía por tomografía computada también está disponible [20].

La resonancia magnética con angiografía es otra modalidad no invasiva que rivaliza con la angiografía convencional. En la enfermedad venosa mesentérica, es posible una excelente visualización de la anatomía vascular, además de la investigación de la permeabilidad venosa portal, dirección del flujo, trombosis esplácnica y cambios sugestivos de hipertensión portal. La reconstrucción en 3 dimensiones mejorada con gadolinium de la anatomía vascular con angiografía por sustracción digital también está disponible [21]. La resonancia magnética con angiografía tiene alta sensibilidad y especificidad, similar a las de la angiografía por tomografía computada, con la ventaja de la seguridad del gadolinium y la ausencia de radiación ionizante.

Aunque la resonancia magnética con angiografía es una herramienta excelente para la evaluación de la isquemia mesentérica crónica, no debería ser la primera técnica a usarse en el diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda debido a su potencialmente insuficiente resolución para identificar adecuadamente los estados de bajo flujo no oclusivos o los émbolos distales [22,23].

El diagnóstico de colitis isquémica depende del reconocimiento de sus características clínicas. En los pacientes en los que se sospecha la colitis isquémica pero que no presentan signos de peritonitis, debería realizarse una sigmoideoscopía para identificar los cambios mucosos. La tomografía computada es usualmente inespecífica y puede mostrar solamente un engrosamiento de la pared intestinal. La angiografía mesentérica generalmente no tiene lugar en el diagnóstico de isquemia del colon porque los vasos mesentéricos y las arcadas están habitualmente permeables. El daño de la hipoperfusión se ubica en el nivel arteriolar [24].

 

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