El dolor abdominal agudo o crónico puede ser el resultado de muchos procesos fisiopatológicos diferentes. Muchas presentaciones son debidas a procesos benignos, mientras que otras pueden poner en peligro la vida si no se reconocen rápidamente. Entre las muchas causas posibles, los médicos deben considerar la posibilidad de los desórdenes isquémicos intestinales.
Los diferentes vasos involucrados, la localización del intestino afectado y los diferentes niveles de percepción de la enfermedad, todos resultan en múltiples presentaciones posibles. La detección de tan seria condición puede ser un dilema diagnóstico y terapéutico. Esta revisión busca ayudar a los clínicos a entender las características y el manejo de la isquemia mesentérica aguda y crónica, de la trombosis venosa mesentérica y de la colitis isquémica.
Fuentes y criterios de selección
La información en esta revisión se basa en los resultados de una búsqueda en MEDLINE de revisiones y estudios basados en evidencia en las revistas más importantes de gastroenterología, cirugía y radiología, publicados entre 1966 y 2003. Las palabras clave usadas incluyeron: "intestinal ischemia" (isquemia intestinal); "mesenteric ischemia" (isquemia mesentérica); "ischemic colitis" (colitis isquémica); "mesenteric venous thrombosis" (trombosis venosa mesentérica); "mesenteric angiography" (angiografía mesentérica); "diagnosis" (diagnóstico); "management" (manejo) y "treatment" (tratamiento).
Características clínicas
Isquemia mesentérica aguda
El reconocimiento de la isquemia mesentérica aguda puede ser difícil, dado que la mayoría de los pacientes presentan síntomas inespecíficos, particularmente dolor abdominal. Clásicamente, el dolor es desproporcionadamente exagerado en relación con los hallazgos físicos poco importantes y persiste más allá de 2 ó 3 horas. Sin embargo, los signos de un abdomen agudo con distensión, defensa e hipotensión también pueden ocurrir, particularmente cuando el diagnóstico ha sido retrasado [1]. Fiebre, diarrea, náusea y anorexia son todos habitualmente reportados.
Melena o hematoquesia pueden ocurrir en el 15% de los casos, y sangre oculta es detectada en al menos la mitad de los pacientes [2]. El proceso subyacente pueden involucrar émbolos, trombosis arterial o venosa, vasoconstricción por estados de bajo flujo o vasculitis. La oclusión embólica de la arteria mesentérica superior ocurre en más de la mitad de los casos [3]. La mayoría de lo émbolos se originan en el corazón y son potenciados por las arritmias cardíacas o la depresión de la función sistólica debida a enfermedad isquémica del corazón.
En el 25% de los casos, ocurre la trombosis de lesiones ateroescleróticas preexistentes. Muchos de esos pacientes refieren síntomas crónicos que condicen con isquemias mesentéricas transitorias previas. La isquemia mesentérica no oclusiva, que acontece en el 20 al 30% de los casos de isquemia mesentérica aguda, se presenta de manera similar pero ocurre en pacientes con arterias mesentéricas permeables. La vasoconstricción microvascular es la causa subyacente y es precipitada por la hipoperfusión esplácnica debida a volumen minuto cardíaco disminuido, o a enfermedad hepática o renal [4].
Trombosis venosa mesentérica
La trombosis primaria o secundaria de la vena mesentérica superior acontece en el 95% de los casos y en el 5-15% de todos los eventos isquémicos intestinales. La trombosis primaria es mayormente debida a desórdenes de hipercoagulación hereditarios o adquiridos. Deficiencias de proteína C, proteína S, antitrombina III y factor V Leiden son descubiertas en algunos casos, pero esas proteínas pueden estar falsamente bajas en pacientes con trombosis aguda [5].
Una variedad de enfermedades malignas e inflamatorias, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal o pancreatitis, deberían también ser consideradas como causas secundarias. La trombosis venosa mesentérica también puede ocurrir postoperatoriamente, o como resultado de un traumatismo, cirrosis, hipertensión portal, escleroterapia endoscópica previa por várices o uso de anticonceptivos orales [6]. Clínicamente la trombosis puede presentarse de forma aguda, subaguda o crónica como una enfermedad segmentaria, afectando usualmente el intestino delgado más que el colon. El reconocimiento de la trombosis venosa aguda es esencial, a causa del riesgo de infarto intestinal o peritonitis.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.