Prevención | 21 MAY 03
Infección nosocomial en ginecología y obstetricia
Son una amenaza potencialmente grave; corresponden en la mayoría de los casos a invasión y crecimiento polimicrobiano.
Autor/a: Dres. Hernando Taylor Saenz y Alvaro Monterosa Castro Fuente: Docentes de Ginecología y Obstetricia - Facultad de Medicina - Universidad de Cartagena - Colombia Cita: Controversias en ginecología y obstetricia- Vol. 4. No 24. OCTUBRE de 1999.
INDICE:
1. Desarrollo
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2. Flora vaginal residente
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3. Infecciones relacionadas con sondas uretrales
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4. Infección por catéteres intravenosos e Infecciones de la herida quirurgica.
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5. Tablas
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6. Infección post histerectomia
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7. Infección puerperal
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8. Bibliografia
Infección por catéteres intravenosos e Infecciones de la herida quirurgica.
Infección por catéteres intravenosos
Fue un gran avance dentro del área de la salud tener acceso al compartimento intravascular; no obstante el hecho de perforar la barrera cutánea y colocar un cuerpo extraño en el espacio intravenoso, puede generar complicaciones locales o sistémicas. El tiempo que permanece instalado el catéter tiene relación directamente proporcional con el riesgo de infección, por lo tanto deben utilizarse sólo el tiempo absolutamente necesario. Existe poca relación entre flebitis y una posterior septicemia, no obstante una sepsis causada a partir de un catéter, siempre tiene una flebitis evidente.
En las infecciones causadas por catéteres, el germen más frecuente suele ser el Staphylococcus aureus, con punto de origen en la piel o en la orofaringe del personal de salud que ha colocado la infusión, y no en la piel de la paciente. Cuando se utilizan catéteres por períodos de tiempo prolongado, los sitios de venopunción deben cambiarse cada 48 a 72 horas, y diariamente debe observarse el punto de punción y sí se observan signos de inflamación local, debe retirarse el catéter. El signo más temprano de flebitis es el dolor local y lo más usual es que la misma paciente llame la atención del personal de salud sobre el síntoma (8,20).
Infecciones de la herida quirurgica
Se ha definido a la infección de la herida quirúrgica, como una colección de pus bajo la piel, que se suele vaciar espontáneamente o por medio de una incisión, hecho que generalmente va acompañado de calor local, infiltración y enrojecimiento (3,21). La infección de la episiotomía así como la de los desgarros de las paredes vaginales, debe ser considerada y enfocada como infección de la herida (3).
La infección de la herida quirúrgica según el tiempo de aparición después de la cirugía, se ha clasificado en: (A) Infección de la herida quirúrgica de instalación temprana, la cual suele ser causada por Estreptococos beta hemolíticos del grupo A y B, y se desarrolla en el curso de las primeras 24 a 48 horas. Esta infección es una celulitis que responde favorablemente a la administración de altas dosis de penicilina. A menudo es transmitida por un miembro del equipo de salud colonizado por estos patógenos. (B) Infección de la herida quirúrgica de instalación tardía, es la más frecuente y se manifiesta de 5 a 7 días después de la operación, con la aparición de febrículas y un exudado en la herida quirúrgica. Es común observar fiebre que sigue la curva típica de un absceso. La herida debe ser abierta para drenar el material purulento coleccionado y utilizar antibioticoterapia sistémica. Alrededor del 25% de este tipo de infecciones de las heridas operatorias, tiene como agente causante al Staphylococcus aureus, a menudo proveniente de fuente exógena. El 75% restante se deberá a microorganismos que tienen asiento en la cavidad vaginal, para estas circunstancias, en la mayoría de los casos se produce interacción bacteriana, definiéndose una etiología polimicrobiana (22).
Las bacterias identificadas en las infecciones de las heridas quirúrgicas, provienen: 1°. De la superficie cutánea de la paciente. Se debe tener en cuenta que el rasurado de la piel puede ser fuente de infección si se realiza el día antes, ya que pequeños cortes potencialmente pueden infectarse y llegar a ser asiento inicial de infecciones futuras. Es preferible realizar el rasurado inmediatamente antes de la cirugía. 2°. De regiones mucosas adyacentes al área operatoria, como la cavidad vaginal. 3°. De la piel del cirujano y de los ayudantes, por el empleo de guantes rotos o a través de la tela mojada de las batas quirúrgicas, las cuales deberían ser impermeables. 4°. Desde la nasofaringe u orofaringe del personal de salas de cirugía. Las mascarillas de papel son mucho más eficaces que las de tela. 5°. De sitios distantes como el riñón o el aparato respiratorio. Estas infecciones pueden causar bacteremias transitorias contaminándose la herida quirúrgica. 6°. Del medio ambiente hospitalario a partir de gérmenes presentes en las habitaciones, salas de cirugía, muebles, enseres hospitalarios e instrumental quirúrgico contaminado (8).
Existen algunas condiciones que pueden contribuir a modificar el riesgo de infección de la herida quirúrgica.
(A) Relacionados con la paciente. 1°. La edad, pudiendo existir un riesgo mayor de infección de la herida quirúrgica en las ancianas. 2°. En obesas puede presentarse una mayor dificultad técnica para el acto operatorio, incrementándose el tiempo quirúrgico y el traumatismo de los tejidos. 3°. En estados nutricionales deficientes, puede ser coadyuvante la carencia o déficit de proteínas y la disminución local de anticuerpos. 4°. La prolongación del tiempo quirúrgico es factor importante. 5°. El estado socio económico bajo. 6°. Presencia de condiciones concurrentes como: diabetes, cirrosis hepática, tratamiento con corticoesteroides, anemia, hipovolemia, schock, cáncer, radiación. 6°. Hospitalización prolongada. 7°. El trabajo de parto prolongado, la ruptura prematura de membranas, has tactos vaginales muy frecuentes durante el trabajo de parto y la monitoria fetal interna, son los factores obstétricos de riesgo para la infección de la herida quirúrgica (22).
(B). Relacionados con el cirujano. Toda infección de la herida quirúrgica podría considerarse iatrogénica, ya que el objetivo último del procedimiento operatorio es una cicatrización perfecta con ningún porcentaje de infección, y el cirujano debe esmerarse por ese resultado. El cuidadoso y delicado manejo de los tejidos, realizando un exhaustivo control de la hemorragia, dejando la mínima cantidad necesaria de suturas o cuerpos extraños y evitando al máximo la necrosis, son puntos de vista que no deben perderse en ningún instante. La presión excesiva de los separadores metálicos sobre la herida puede causar aplastamiento y disminución del riego sanguíneo del tejido. El "National Research Council División of Medical Science", definió desde 1964 la clasificación de las heridas quirúrgicas, según el grado de contaminación. (Tabla No 2). La mayoría de las intervenciones quirúrgicas ginecológicas se considerarán limpias contaminadas (10).
La mejor forma de tratar la infección de la herida quirúrgica es prevenirla. Deben tomarse todas las medidas que contribuyan a disminuir la incidencia de la infección de la herida quirúrgica, con lo cual se disminuyen los costos, la estancia hospitalaria, la incidencia de evisceración y de hernias post operatorias y se mejoran los resultados estéticos. Al realizar un procedimiento operatorio se debe tener en cuenta: (A) Valoración y mejoría de las condiciones nutricionales. (B) Adecuado control de enfermedades metabólicas en especial la diabetes. (C) Control y mejoría del medio ambiente quirúrgico. (D) Control continuo sobre el personal de salas de cirugía. (E) Adecuada y correcta asepsia y antisepsia. (F) Adecuado lavado de manos del cirujano y ayudantes. (G) Realizar la intervención sobre áreas quirúrgicas libres de infección. (H) Al aplicar yodopovidona, dejar secar esperando varios minutos para que ejerza su efecto bactericida. (I) Utilizar una técnica quirúrgica adecuada. U) Realizar incisiones y hemostasia en el tejido graso de forma correcta. (8,10).
Con el ánimo de disminuir los riesgos de infección de la herida quirúrgica se han difundido esquemas de antibioticoterapia profiláctica. La profilaxis antibiótica se define como la administración de un agente antimicrobiano que tiene toxicidad mínima para la paciente, pero es eficaz para disminuir el riesgo de infección postoperatoria (23). Los datos disponibles apoyan el valor de los antibióticos profilácticos en la paciente a quien se le realiza cesárea o histerectomía (23). Sin embargo, el cirujano tiene la participación más importante en la prevención, la profilaxis con antibióticos sirve sólo como coadyuvante de la actividad del cirujano, quien como se ha señalado debe ser meticuloso en el manejo de los tejidos, exigente en la hemostasia, precavido al manejar pedículos pequeños y diestro para obliterar los espacios muertos (1 0,24).
La selección de los antibióticos debe estar muy relacionada con los microorganismos capaces de producir infección. Miles y Burke, demostraron que hay un período seguro de tres horas en que los antibióticos pueden ser eficaces como profilácticos. Se recomienda en ginecología y obstetricia aplicar cefradina a la dosis de 2 gramos endovenosos, dosis única, en lo posible tres horas antes de cirugía (23). Tres gramos endovenosos de ampicilina más sulbactam, dosis única, son también una buena alternativa. Si el acto quirúrgico demora más de tres horas, puede ser recomendable una dosis adicional al finalizar la intervención. El uso de metronidazol por vía oral, 500 mg. dos veces al día por siete días, es un útil esquema profiláctico antes de realizar histerectomía vaginal, colporrafia anterior o posterior, perineorrafias o procedimientos en cavidad uterina o vaginal, para proteger a la paciente contra infecciones por gardnerella vaginalis (12,22).
Aunque las infecciones postoperatorias suelen ser polimicrobianas, en el manejo de las heridas quirúrgicas infectadas puede ser indispensable el estudio bacteriológico de las secreciones purulentas para identificar los gérmenes si son aerobios o anaerobios, es importante la correcta administración de los antibióticos sistémicos practicar el drenaje de las colecciones purulentas y el debridamiento de los tejidos neuróticos. Aunque son poco frecuentes se pueden presentar lesiones neuróticas extensas de la piel, del tejido celular subcutáneo, asociadas a aponeurositis necrosante o celulitis sinergista bacteriana progresiva (2 5).
Fue un gran avance dentro del área de la salud tener acceso al compartimento intravascular; no obstante el hecho de perforar la barrera cutánea y colocar un cuerpo extraño en el espacio intravenoso, puede generar complicaciones locales o sistémicas. El tiempo que permanece instalado el catéter tiene relación directamente proporcional con el riesgo de infección, por lo tanto deben utilizarse sólo el tiempo absolutamente necesario. Existe poca relación entre flebitis y una posterior septicemia, no obstante una sepsis causada a partir de un catéter, siempre tiene una flebitis evidente.
En las infecciones causadas por catéteres, el germen más frecuente suele ser el Staphylococcus aureus, con punto de origen en la piel o en la orofaringe del personal de salud que ha colocado la infusión, y no en la piel de la paciente. Cuando se utilizan catéteres por períodos de tiempo prolongado, los sitios de venopunción deben cambiarse cada 48 a 72 horas, y diariamente debe observarse el punto de punción y sí se observan signos de inflamación local, debe retirarse el catéter. El signo más temprano de flebitis es el dolor local y lo más usual es que la misma paciente llame la atención del personal de salud sobre el síntoma (8,20).
Infecciones de la herida quirurgica
Se ha definido a la infección de la herida quirúrgica, como una colección de pus bajo la piel, que se suele vaciar espontáneamente o por medio de una incisión, hecho que generalmente va acompañado de calor local, infiltración y enrojecimiento (3,21). La infección de la episiotomía así como la de los desgarros de las paredes vaginales, debe ser considerada y enfocada como infección de la herida (3).
La infección de la herida quirúrgica según el tiempo de aparición después de la cirugía, se ha clasificado en: (A) Infección de la herida quirúrgica de instalación temprana, la cual suele ser causada por Estreptococos beta hemolíticos del grupo A y B, y se desarrolla en el curso de las primeras 24 a 48 horas. Esta infección es una celulitis que responde favorablemente a la administración de altas dosis de penicilina. A menudo es transmitida por un miembro del equipo de salud colonizado por estos patógenos. (B) Infección de la herida quirúrgica de instalación tardía, es la más frecuente y se manifiesta de 5 a 7 días después de la operación, con la aparición de febrículas y un exudado en la herida quirúrgica. Es común observar fiebre que sigue la curva típica de un absceso. La herida debe ser abierta para drenar el material purulento coleccionado y utilizar antibioticoterapia sistémica. Alrededor del 25% de este tipo de infecciones de las heridas operatorias, tiene como agente causante al Staphylococcus aureus, a menudo proveniente de fuente exógena. El 75% restante se deberá a microorganismos que tienen asiento en la cavidad vaginal, para estas circunstancias, en la mayoría de los casos se produce interacción bacteriana, definiéndose una etiología polimicrobiana (22).
Las bacterias identificadas en las infecciones de las heridas quirúrgicas, provienen: 1°. De la superficie cutánea de la paciente. Se debe tener en cuenta que el rasurado de la piel puede ser fuente de infección si se realiza el día antes, ya que pequeños cortes potencialmente pueden infectarse y llegar a ser asiento inicial de infecciones futuras. Es preferible realizar el rasurado inmediatamente antes de la cirugía. 2°. De regiones mucosas adyacentes al área operatoria, como la cavidad vaginal. 3°. De la piel del cirujano y de los ayudantes, por el empleo de guantes rotos o a través de la tela mojada de las batas quirúrgicas, las cuales deberían ser impermeables. 4°. Desde la nasofaringe u orofaringe del personal de salas de cirugía. Las mascarillas de papel son mucho más eficaces que las de tela. 5°. De sitios distantes como el riñón o el aparato respiratorio. Estas infecciones pueden causar bacteremias transitorias contaminándose la herida quirúrgica. 6°. Del medio ambiente hospitalario a partir de gérmenes presentes en las habitaciones, salas de cirugía, muebles, enseres hospitalarios e instrumental quirúrgico contaminado (8).
Existen algunas condiciones que pueden contribuir a modificar el riesgo de infección de la herida quirúrgica.
(A) Relacionados con la paciente. 1°. La edad, pudiendo existir un riesgo mayor de infección de la herida quirúrgica en las ancianas. 2°. En obesas puede presentarse una mayor dificultad técnica para el acto operatorio, incrementándose el tiempo quirúrgico y el traumatismo de los tejidos. 3°. En estados nutricionales deficientes, puede ser coadyuvante la carencia o déficit de proteínas y la disminución local de anticuerpos. 4°. La prolongación del tiempo quirúrgico es factor importante. 5°. El estado socio económico bajo. 6°. Presencia de condiciones concurrentes como: diabetes, cirrosis hepática, tratamiento con corticoesteroides, anemia, hipovolemia, schock, cáncer, radiación. 6°. Hospitalización prolongada. 7°. El trabajo de parto prolongado, la ruptura prematura de membranas, has tactos vaginales muy frecuentes durante el trabajo de parto y la monitoria fetal interna, son los factores obstétricos de riesgo para la infección de la herida quirúrgica (22).
(B). Relacionados con el cirujano. Toda infección de la herida quirúrgica podría considerarse iatrogénica, ya que el objetivo último del procedimiento operatorio es una cicatrización perfecta con ningún porcentaje de infección, y el cirujano debe esmerarse por ese resultado. El cuidadoso y delicado manejo de los tejidos, realizando un exhaustivo control de la hemorragia, dejando la mínima cantidad necesaria de suturas o cuerpos extraños y evitando al máximo la necrosis, son puntos de vista que no deben perderse en ningún instante. La presión excesiva de los separadores metálicos sobre la herida puede causar aplastamiento y disminución del riego sanguíneo del tejido. El "National Research Council División of Medical Science", definió desde 1964 la clasificación de las heridas quirúrgicas, según el grado de contaminación. (Tabla No 2). La mayoría de las intervenciones quirúrgicas ginecológicas se considerarán limpias contaminadas (10).
La mejor forma de tratar la infección de la herida quirúrgica es prevenirla. Deben tomarse todas las medidas que contribuyan a disminuir la incidencia de la infección de la herida quirúrgica, con lo cual se disminuyen los costos, la estancia hospitalaria, la incidencia de evisceración y de hernias post operatorias y se mejoran los resultados estéticos. Al realizar un procedimiento operatorio se debe tener en cuenta: (A) Valoración y mejoría de las condiciones nutricionales. (B) Adecuado control de enfermedades metabólicas en especial la diabetes. (C) Control y mejoría del medio ambiente quirúrgico. (D) Control continuo sobre el personal de salas de cirugía. (E) Adecuada y correcta asepsia y antisepsia. (F) Adecuado lavado de manos del cirujano y ayudantes. (G) Realizar la intervención sobre áreas quirúrgicas libres de infección. (H) Al aplicar yodopovidona, dejar secar esperando varios minutos para que ejerza su efecto bactericida. (I) Utilizar una técnica quirúrgica adecuada. U) Realizar incisiones y hemostasia en el tejido graso de forma correcta. (8,10).
Con el ánimo de disminuir los riesgos de infección de la herida quirúrgica se han difundido esquemas de antibioticoterapia profiláctica. La profilaxis antibiótica se define como la administración de un agente antimicrobiano que tiene toxicidad mínima para la paciente, pero es eficaz para disminuir el riesgo de infección postoperatoria (23). Los datos disponibles apoyan el valor de los antibióticos profilácticos en la paciente a quien se le realiza cesárea o histerectomía (23). Sin embargo, el cirujano tiene la participación más importante en la prevención, la profilaxis con antibióticos sirve sólo como coadyuvante de la actividad del cirujano, quien como se ha señalado debe ser meticuloso en el manejo de los tejidos, exigente en la hemostasia, precavido al manejar pedículos pequeños y diestro para obliterar los espacios muertos (1 0,24).
La selección de los antibióticos debe estar muy relacionada con los microorganismos capaces de producir infección. Miles y Burke, demostraron que hay un período seguro de tres horas en que los antibióticos pueden ser eficaces como profilácticos. Se recomienda en ginecología y obstetricia aplicar cefradina a la dosis de 2 gramos endovenosos, dosis única, en lo posible tres horas antes de cirugía (23). Tres gramos endovenosos de ampicilina más sulbactam, dosis única, son también una buena alternativa. Si el acto quirúrgico demora más de tres horas, puede ser recomendable una dosis adicional al finalizar la intervención. El uso de metronidazol por vía oral, 500 mg. dos veces al día por siete días, es un útil esquema profiláctico antes de realizar histerectomía vaginal, colporrafia anterior o posterior, perineorrafias o procedimientos en cavidad uterina o vaginal, para proteger a la paciente contra infecciones por gardnerella vaginalis (12,22).
Aunque las infecciones postoperatorias suelen ser polimicrobianas, en el manejo de las heridas quirúrgicas infectadas puede ser indispensable el estudio bacteriológico de las secreciones purulentas para identificar los gérmenes si son aerobios o anaerobios, es importante la correcta administración de los antibióticos sistémicos practicar el drenaje de las colecciones purulentas y el debridamiento de los tejidos neuróticos. Aunque son poco frecuentes se pueden presentar lesiones neuróticas extensas de la piel, del tejido celular subcutáneo, asociadas a aponeurositis necrosante o celulitis sinergista bacteriana progresiva (2 5).
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