Resumen Operativo del Grupo de Expertos | 14 MAY 03

Guías para el manejo de enfermos con fibrilación auricular

Recomendaciones para el óptimo manejo de pacientes con fibrilación auricular, una de las arritmias más frecuentes especialmente en personas de edad avanzada.
Autor/a: Dres. Fuster V, Rydén L, Asinger R y colaboradores. Fuente: American College of Cardiology/American Heart Association Task Force/European Society of Cardiology. Circulation 104:2118-2150, 2001.
Tratamiento

La CV está indicada en algunos enfermos con FA persistente y puede constituir una indicación de urgencia. Sin embargo, conlleva riesgo de tromboembolismo, a menos que previamente se inicie el tratamiento anticoagulante. La CV farmacológica se asocia con riesgo de arritmias ventriculares graves (torsade de pointes) y suele ser menos eficaz que la CV eléctrica pero no requiere sedación o anestesia.
La CV farmacológica es m s eficaz cuando se intenta dentro de los primeros 7 días del inicio de la FA. Con excepción del tratamiento con amiodarona en bajas dosis, la mayor parte de los estudios se efectuó en pacientes internados.

El éxito de la CV eléctrica depende de la patología cardíaca de base. El índice de reversión a ritmo sinusal es del 86%, el cual es mayor aun cuando se repite durante el tratamiento con quinidina o disopiramida. Sin embargo, al año sólo un 23% de los enfermos persiste con ritmo sinusal. Ocurren eventos tromboembólicos en el 1% al 7% de los enfermos no anticoagulados. La taquicardia ventricular puede estar precipitada por la hipopotasemia o intoxicación con digital. Los factores de riesgo de recurrencia de FA incluyen hipertensión, edad superior a los 55 años y FA de m s de 3 meses.

La terapia profiláctica rara vez está indicada en pacientes con el primer episodio de FA y puede evitarse en sujetos con FA paroxística infrecuente y bien tolerada. Los beta bloqueantes pueden ser útiles cuando la FA ocurre sólo durante el ejercicio.

En sujetos con FA aislada debe intentarse primero con un beta bloqueante: flecainida, propafenona y sotalol suelen ser eficaces, mientras que la amiodarona y dofetilida son alternativas. La quinidina, procainamida y disopiramida pueden usarse cuando la amiodarona está contraindicada o cuando su administración no genera respuesta.

La combinación de fármacos puede ser útil en algunas circunstancias. Hay criterios específicos para monitorear el tratamiento antiarrítmico según la clase de fármaco y las características del enfermo, dado que una droga inicialmente segura puede ser luego proarritmógena. Amiodarona, disopiramida, dofetilida, flecainida, sotalol, propafenona y quinidina son algunas de las drogas utilizadas para mantener el ritmo sinusal. Cuando no hay sospecha de disfunción del NAV, el tratamiento puede iniciarse en forma ambulatoria. Sin embargo, la quinidina, procainamida y disopiramida no deberían utilizarse fuera del hospital. Como regla general, el tratamiento con antiarrítmicos debe comenzar con dosis bajas e ir aumentando gradualmente según registros del intervalo PR (flecainida, propafenona, sotalol y amiodarona), duración del QRS (flecainida y propafenona) e intervalo QT (sotalol, amiodarona y disopiramida).

Si bien se considera que la mayoría de las recurrencias tienen lugar dentro del primer mes posterior a la CV eléctrica existen diversos patrones de recidiva (después de 1 a 2 minutos de ritmo sinusal y 1 a 2 semanas posteriores). La información disponible sostiene que el inicio del tratamiento farmacológico antes de la CV eléctrica tiene mayor eficacia. No obstante, los enfermos tratados con fármacos que prolongan el QT deben ser controlados durante 24 a 48 horas en el hospital ante el riesgo de aparición de arritmias ventriculares.

En pacientes con insuficiencia cardíaca, amiodarona y dofetilida son las drogas de elección en el tratamiento de mantenimiento. En cambio, en sujetos con enfermedad coronaria deben intentarse primero los beta bloqueantes -sotalol- y amiodarona. Quinidina, procainamida y disopiramida son otras opciones. En enfermedad hipertensiva, la propafenona y flecainida constituyen alternativas posibles. Si bien la amiodarona prolonga el intervalo QT, se asocia con un riesgo bajo de inducir arritmia ventricular en estos pacientes; también es el fármaco de primera línea cuando hay hipertrofia ventricular.

En pacientes con el síndrome WPW, la ablación de las vías accesorias es la terapia de elección. Debe evitarse la digoxina y los beta bloqueantes no reducen la conducción a través de vías aberrantes.  La ablación quirúrgica controla m s del 90% de los casos de FA en pacientes seleccionados; el índice de mortalidad es inferior al 1%, aunque puede ser mayor cuando es combinada con algún otro procedimiento de reparación. Al comprometerse el flujo sanguíneo del NAV la disfunción nodular puede requerir la colocación de un marcapasos definitivo. La ablación por catéter es un procedimiento promisorio pero todavía no generalizado.

Una alternativa al mantenimiento del ritmo sinusal es el control de la frecuencia ventricular (60 a 80 latidos por minuto en reposo y 90 a 115 pulsaciones por minuto durante el ejercicio). Diltiazem, metoprolol, propranolol, verapamilo y digoxina son algunos de los fármacos para uso intravenoso u oral.
El riesgo de tromboembolismo se relaciona con las enfermedades coexistentes (hipertensión, mayor edad, diabetes, entre otras). Un metaanálisis reciente ha indicado que la anticoagulación oral es muy eficaz en la prevención de ACV. Sin embargo, también debe considerarse el riesgo de sangrado.

Se estima adecuado un índice internacional normatizado (INR) de 2 a 3. Las heparinas de bajo peso molecular tienen mayor vida media, son más predecibles desde el punto de vista farmacocinético y pueden usarse en dosis fijas, excepto en situaciones como obesidad, insuficiencia renal o embarazo. Estos preparados se acompañan de menor riesgo de trombocitopenia en comparación con la heparina no fraccionada. Por último, la aspirina sólo confiere protección moderada, pero puede ser más eficaz en pacientes con hipertensión o diabetes.

 

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