Clostridium Difficile | 21 MAY 03

Actualización en colitis pseudomembranosa

Clostridium Difficile es una bacteria formadora de esporas que causa diarrea y colitis típicamente luego de la utilización de antibióticos de amplio espectro.
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Autor: Dr Federico Tobal, Dr Jorge Olmos* Fuente: Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires 
Tratamiento

En los casos leves el tratamiento de soporte, incluyendo la suspensión o cambio de la terapéutica antibiótica previa, la hidratación adecuada y el aislamiento enterico suele ser suficiente. Los antidiarreicos y narcóticos no deben utilizarse y están contraindicados.
   
El tratamiento antibiótico especifico debe ser administrado cuando los pacientes no mejoran luego de 2-3 días o cuando los síntomas son severos, y puede iniciarse con la sospecha diagnostica en pacientes ancianos o severamente enfermos sin necesidad de aguardar los resultados de los estudios diagnósticos. Se prefiere la terapéutica oral a la sistémica.
   
El Metronidazol es considerado actualmente el tratamiento de primera línea, ya que es barato, efectivo y con la administración oral del mismo se obtienen similares resultados en cuanto a respuesta y tasa de recurrencias que al utilizar vancomicina. La dosis utilizada  varia entre 250-500 mg 4 veces al día o 500-750 mg 3 veces al día por 7-10 días. No se recomienda su uso en niños pequeños y embarazadas. En los pacientes que no presentan mejoría al cabo de 2-3 días y se han descartado otras patologías, debe cambiarse el esquema antibiótico a vancomicina ya que algunas cepas de C.Difficile son resistentes a metronidazol.
   
La utilización de Vancomicina por vía oral se asocia con una tasa de respuesta cercana al 90%, y es el tratamiento preferido en pacientes severamente enfermos o en aquellos que no responden a la terapéutica inicial con metronidazol. La dosis utilizada es de 125 mg 4 veces al día por 7-14 días, y debido a que es pobremente absorbida por el tubo digestivo pueden obtenerse altas concentraciones en materia fecal sin efectos adversos sistémicos. Los pacientes que no mejoran rápidamente deben ser reevaluados en busca de otras patologías ya que la falla al tratamiento con vancomicina es inusual, y la gran mayoría de estos pacientes requerirán cirugía. Algunos trabajos recientes han destacado la utilización de vancomicina intrarectal en forma de enemas de retención antes de considerar la terapéutica quirúrgica.
   
La administración parenteral de metronidazol es menos efectiva que la oral, pero puede ser utilizada en los casos que sea necesaria (ej: ileo paralitico). La Bacitracina si bien ha sido utilizada es menos efectiva que el metronidazol y la vancomicina. La Teicoplanina fue usada con buenas respuesta en Europa  y no se encuentra disponible en los Estados Unidos pero sí en nuestro país.

Las resinas de intercambio aniónico como la colestiramina actúan ligando y quelando la toxina. Sin embargo, si bien puede mejorar los síntomas en la enfermedad leve se asocian con baja tasa de curación, y no pueden administrarse conjuntamente con vancomicina ya que también ligan la misma e inhiben su mecanismo de acción.
   
Tratamiento de la recurrencia
  
Un serio problema de la CSM es la elevada tasa de recurrencia que oscila entre él
10-30% de los casos, la cual responde la mayoría de las veces al re-tratamiento con metronidazol o vancomicina. Cuando las recurrencias ocurren en múltiples ocasiones se deben considerar otras opciones como la administración de vancomicina en forma prolongada con disminución progresiva de las dosis (ej: 125 mg cada 6 hs por 4-6 semanas, 125 mg 2 veces al día por 1 semana, 125 mg/dia por 1 semana etc).

El metronidazol puede emplearse de la misma manera aunque aumenta considerablemente la tasa de efectos adversos. Otra opción es la de realizar tratamiento en forma intermitente con antibióticos y/o resinas de intercambio aniónico durante 5-7 días mensualmente. Se ha visto efectividad también son el tratamiento combinado de vancomicina y rifampicina. Otros tratamientos como la utilización oral de Lactobacillus GG  pueden ser de utilidad.
   
De todas las opciones anteriormente mencionadas no ha sido probado que una tenga mayor efectividad que las demás, por lo que la elección de la mejor terapéutica queda a consideración del medico de acuerdo a cada caso en particular. 
   
Tratamiento quirúrgico
   
Usualmente no es necesario el tratamiento quirúrgico en los pacientes con CSM, pero el riesgo es mayor en aquellos severamente enfermos. La severidad de la enfermedad se asocia con la edad, función renal, inmunocompetencia y uso de drogas antiperistálticas. Las indicaciones de cirugía incluyen el abdomen agudo, sepsis, falla multiorgánica, hemorragia, megacolon toxico, perforación y no respuesta al tratamiento medico.
   
Los pacientes tratados quirúrgicamente presentan mayor mortalidad, la cual es explicada en parte por la demora en realizar la cirugía. Además, el riesgo de perforación en aquellos pacientes con colitis fulminante que no responde al tratamiento medico es mas elevado. Por lo tanto debe realizarse consulta quirúrgica precoz en todos los pacientes con CSM severa.

Prevención

Las esporas de C.Difficile pueden sobrevivir hasta cinco meses en el medio ambiente y la vía primaria de contagio es a través del contacto con  personal del hospital o de objetos contaminados. Por lo tanto, la prevención es un punto crucial en el manejo de la enfermedad e incluye el uso racional de antibióticos, el lavado de manos, la desinfección de elementos posiblemente contaminados y el aislamiento de los pacientes infectados.
  
No esta recomendado el tratamiento de los portadores asintomáticos ya que puede prolongar el estado de portador que habitualmente resuelve en forma espontánea.

Consideraciones futuras

Anticuerpos monoclonales e inmunoglobulinas con actividad contra las toxinas de C.Difficile se encuentran actualmente en el campo de la investigación pueden ser útiles para proteger pacientes con alto riesgo de contraer la enfermedad.

 

Comentarios

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