Lesiones traumáticas del árbol traqueobronquial

Las lesiones traumáticas de la tráquea pueden ser consecuencia de traumatismos cerrados o penetrantes del cuello o de la parte alta del tórax.

Por lo menos el 75% de estas lesiones se encuentran en la porción cervical de la tráquea; las heridas penetrantes son mucho más comunes que las cerradas.

La lesión traumática cerrada suele ocurrir después del impacto directo de parte de la parte anterior del cuello o del manubrio esternal, como en los casos en que ocurre impacto contra un tablero de instrumentos o el volante de un automóvil, así como por golpes de karate o traumatismos por "cuerdas de tendero" cuando el motociclista se encuentra con una de ellas, una rama de árbol u otra obstrucción y se produce impacto cervical anterior directo. Es posible en estos casos la sección total de tráquea o la separación laringotraqueal, generalmente con retracción de la parte distal de la tráquea hacia el mediastino. La piel puede conservarse intacta. El mecanismo de producción principal sería la creación brusca de una hiperpresión dentro de las vías aéreas; por dos mecanismos: cierre de la glotis ante el accidente y compresión anteroposterior de la caja toráxica, por lo que el sitio mas frecuente es cercano a la carina y en pacientes jóvenes debido a su mayor elasticidad.(13)

En caso de traumatismo cervical cerrado puede haber también lesión de la arteria carótida o del esófago, que se manifiestan sólo más tarde.

Las fracturas de la parte alta del esternón en especial la separación entre manubrio y cuerpo, tienden a forzar al manubrio hacia atrás con producción de desgarro de la tráquea subyacente. En otros casos ocurre también arrancamiento acompañante del tronco arterial braquiocefálico.

Aunque es relativamente fácil diagnosticar las heridas penetrantes, las cerradas pasan a me-nudo sin reconocerse durante el período inicial después de la lesión. Tampoco son raras, de manera semejante, las lesiones traumáticas del esófago que pasan inadvertidas.

Manifestaciones de traumatismo traqueal son tos, estridor, disnea, hemoptisis y cambio de la voz. Cuando se ha producido una herida abierta, puede ser impresionante la salida de burbujas sanguinolentas por ella. Se observan también la mayoría de estos síntomas cuando la piel se encuentra indemne, pero en vez de salir aire en forma burbujeante y sanguinolenta, habrá enfisema de cuello y mediastino o hemotórax concomitante.

En caso de lesión penetrante habrá casi siempre daño a otras estructuras; siempre se sospechará lesión asociada con esófago 6% y arteria carótida 40%.(15) Se han descripto lesiones de los nervios recurrentes, falsos aneurismas de las arterias ca-rótidas primitivas y lesiones laríngeas así como avulsiones de los grandes vasos del tórax.

El mecanismo de producción del accidente combinado con signos o síntomas como ser: hemoptisis, dolor localizado, contusión local, enfisema subcutáneo, cambios en la voz, estertores, estridor inspiratorio, o distrés respiratorio, debe alertar al cirujano sobre la posibilidad de una injuria laringotraqueal.

La falla o el retraso en el diagnóstico de este tipo de lesiones puede producir una progresiva obs-trucción de la vía aérea por cicatrización de la misma y desarrollo de estenosis endoluminal.

Algunos autores (Kelly JP) (8) son muy agresivos con respecto a la terapéutica de las lesiones pe-netrantes que comprometen a la tráquea, des-criben en su serie de 106 pacientes con injurias en el árbol traqueobronquial, solamente tres fue-ron tratados con intubación únicamente; con el incremento de las heridas por arma de fuego, las lesiones asociadas aumentaron y prácticamente todos sus pacientes presentaron lesiones en otras estructuras relacionadas con la vía aérea. El 18-20% de las lesiones comprometen la laringotraquea; recomendándose la cirugía mandatoria en la zona 2 (entrecartílago cricoides y gonion).(14-15)

Cuando se sospecha lesión de la porción cervical de la tráquea se debe intentar confirmación rápida. En caso de herida penetrante está indicada la exploración quirúrgica inmediata a causa de posible lesión de arteria carótida, obstrucción de las vías respiratorias o asfixia secundaria a la sangre aspirada.

En caso de una gran herida en el cuello, suele poderse pasar una sonda hasta la herida tra-
queal con establecimiento consecuente de una vía respiratoria. Es necesario aspirar sangre y secreciones antes de efectuar respiración forzada. Si no hay una gran herida de la parte anterior del cuello, deberá intentarse con cuidado la intubación bucotraqueal con tubo pequeño. Es muy peligrosa la administración de relajantes musculares o de anestesia general antes de establecer una vía respiratoria permeable.

A menos que se controle con cuidado, la sonda endotraqueal puede pasar por la herida traqueal hasta los tejidos blandos, lo que dará por resultado obstrucción respiratoria completa.

Cuando la intubación es difícil, se puede efectuar con