Árbol traqueobronquial | 15 OCT 01

Lesiones traumáticas del árbol traqueobronquial

Estas lesiones se están reconociendo ahora con bastante más frecuencia, a causa de la incidencia creciente de accidentes automovilísticos.
1
Autor: Dres. Omar Pablo Alejandro Damia, Alejandro Daniel Cozzarin, Morelli Nestor, Víctor Idoyaga Fuente: Revista Asociación Médica Argentina Revista A.M.A. 2001: 1
Lesiones traumáticas de la tráquea

Las lesiones traumáticas de la tráquea pueden ser consecuencia de traumatismos cerrados o penetrantes del cuello o de la parte alta del tórax.

Por lo menos el 75% de estas lesiones se encuentran en la porción cervical de la tráquea; las heridas penetrantes son mucho más comunes que las cerradas.

La lesión traumática cerrada suele ocurrir después del impacto directo de parte de la parte anterior del cuello o del manubrio esternal, como en los casos en que ocurre impacto contra un tablero de instrumentos o el volante de un automóvil, así como por golpes de karate o traumatismos por "cuerdas de tendero" cuando el motociclista se encuentra con una de ellas, una rama de árbol u otra obstrucción y se produce impacto cervical anterior directo. Es posible en estos casos la sección total de tráquea o la separación laringotraqueal, generalmente con retracción de la parte distal de la tráquea hacia el mediastino. La piel puede conservarse intacta. El mecanismo de producción principal sería la creación brusca de una hiperpresión dentro de las vías aéreas; por dos mecanismos: cierre de la glotis ante el accidente y compresión anteroposterior de la caja toráxica, por lo que el sitio mas frecuente es cercano a la carina y en pacientes jóvenes debido a su mayor elasticidad.(13)

En caso de traumatismo cervical cerrado puede haber también lesión de la arteria carótida o del esófago, que se manifiestan sólo más tarde.

Las fracturas de la parte alta del esternón en especial la separación entre manubrio y cuerpo, tienden a forzar al manubrio hacia atrás con producción de desgarro de la tráquea subyacente. En otros casos ocurre también arrancamiento acompañante del tronco arterial braquiocefálico.

Aunque es relativamente fácil diagnosticar las heridas penetrantes, las cerradas pasan a me-nudo sin reconocerse durante el período inicial después de la lesión. Tampoco son raras, de manera semejante, las lesiones traumáticas del esófago que pasan inadvertidas.

Manifestaciones de traumatismo traqueal son tos, estridor, disnea, hemoptisis y cambio de la voz. Cuando se ha producido una herida abierta, puede ser impresionante la salida de burbujas sanguinolentas por ella. Se observan también la mayoría de estos síntomas cuando la piel se encuentra indemne, pero en vez de salir aire en forma burbujeante y sanguinolenta, habrá enfisema de cuello y mediastino o hemotórax concomitante.

En caso de lesión penetrante habrá casi siempre daño a otras estructuras; siempre se sospechará lesión asociada con esófago 6% y arteria carótida 40%.(15) Se han descripto lesiones de los nervios recurrentes, falsos aneurismas de las arterias ca-rótidas primitivas y lesiones laríngeas así como avulsiones de los grandes vasos del tórax.

El mecanismo de producción del accidente combinado con signos o síntomas como ser: hemoptisis, dolor localizado, contusión local, enfisema subcutáneo, cambios en la voz, estertores, estridor inspiratorio, o distrés respiratorio, debe alertar al cirujano sobre la posibilidad de una injuria laringotraqueal.

La falla o el retraso en el diagnóstico de este tipo de lesiones puede producir una progresiva obs-trucción de la vía aérea por cicatrización de la misma y desarrollo de estenosis endoluminal.

Algunos autores (Kelly JP) (8) son muy agresivos con respecto a la terapéutica de las lesiones pe-netrantes que comprometen a la tráquea, des-criben en su serie de 106 pacientes con injurias en el árbol traqueobronquial, solamente tres fue-ron tratados con intubación únicamente; con el incremento de las heridas por arma de fuego, las lesiones asociadas aumentaron y prácticamente todos sus pacientes presentaron lesiones en otras estructuras relacionadas con la vía aérea. El 18-20% de las lesiones comprometen la laringotraquea; recomendándose la cirugía mandatoria en la zona 2 (entrecartílago cricoides y gonion).(14-15)

Cuando se sospecha lesión de la porción cervical de la tráquea se debe intentar confirmación rápida. En caso de herida penetrante está indicada la exploración quirúrgica inmediata a causa de posible lesión de arteria carótida, obstrucción de las vías respiratorias o asfixia secundaria a la sangre aspirada.

En caso de una gran herida en el cuello, suele poderse pasar una sonda hasta la herida tra-
queal con establecimiento consecuente de una vía respiratoria. Es necesario aspirar sangre y secreciones antes de efectuar respiración forzada. Si no hay una gran herida de la parte anterior del cuello, deberá intentarse con cuidado la intubación bucotraqueal con tubo pequeño. Es muy peligrosa la administración de relajantes musculares o de anestesia general antes de establecer una vía respiratoria permeable.

A menos que se controle con cuidado, la sonda endotraqueal puede pasar por la herida traqueal hasta los tejidos blandos, lo que dará por resultado obstrucción respiratoria completa.

Cuando la intubación es difícil, se puede efectuar con seguridad sobre un broncoscopio flexible. Una vez garantizada la permeabilidad de las vías respiratorias, podrá recurrirse a la anestesia general y a la asistencia del eventual trauma asocia-do.

La intubación endotraqueal no debe preceder ja-más al drenaje de un posible neumotórax. En es-te caso el primer gesto a practicar debe ser su evacuación con un drenaje pleural o simplemente con un trócar de punción a nivel del sexto espacio intercostal en la línea medioclavicular.

Estas maniobras asociadas a un correcto examen clínico y al par radiológico de tórax orientan al cirujano sobre la naturaleza de la lesión. Otros estudios de importancia son el esofagograma con contraste hidrosoluble y la angiografía aórtica si se sospecha lesión de este vaso.(5)

El examen fundamental para el especialista es la broncoscopía de urgencia: ella confirma el diagnóstico, precisa el sitio y el tipo de ruptura, y define el abordaje quirúrgico. Esta se debe realizar en la sala de operaciones, y con el equipo quirúrgico presto a intervenir.(7-11-12)

Las heridas se clasifican en tres grupos:

- Heridas anteriores
- Heridas posteriores
- Destrucción traqueal extensa

Las heridas anteriores que miden menos de la mitad de la circunferencia traqueal, o que afectan a uno o dos anillos, se pueden tratar simplemente mediante colocación de sonda a través del defecto a manera de traqueostomía. Las sondas de es-te tipo suelen retirarse entre el cuarto y sexto día.

Las lesiones de la parte anterior que son más extensas, y la mayor parte de las perforaciones de la superficie posterior deben repararse definitivamente. Las heridas extensas se pueden tratar con resección de dos a cuatro anillos con reanastomosis, en otros casos se pueden emplear temporariamente una sonda en T de silastic. Si bien algunos autores han sugerido que las pequeñas heridas no desplazadas de la traquea pueden ser manejadas con intubacion endotraqueal y ventilacion 4-5 dias, esto es poco menos satisfactorio que la identificacion del desgarro en la traquea y su cuidadosa reaproximacion.(11)

En las lesiones graves, una vez que se ha esta-blecido la permeabilidad de las vías respiratorias a través de la herida, se recurre a un tubo orotraqueal para reemplazar la sonda de traqueos-tomía, sólo si el cirujano estima que está garantizado el acceso a la parte distal de la tráquea bajo visión directa y puede realizar control digital de la herida del cuello.

A continuación, la tráquea se debrida y se repara con puntos simples. La mayoría de los autores prefieren los puntos de material sintético absor-bible y con aguja atraumática; otros autores (8) utilizan irreabsorbible monofilamento.

Es común la lesión traumática del nervio recu-rrente, se debe evitar un trauma aun mayor del mismo.

Para tratar los casos en que hay sección completa y separación de los dos extremos traqueales, se realizan puntos de colchonero horizontales de material absorbible sintético 3-0, para unir los ex-tremos traqueales antes de anudarlos; respetando siempre los principios basicos de anastomosis (traquea no desvitalizada, liberando 1-2 cm. De sus bordes circunferencialmente; aproximacion sin tension; sutura absorbible 4/0 con puntos de sosten 2/0; reconstruccion sin perdidas de aire, sin necesitar de stents o traqueostomias, las que son recomendadas solo en lesion de los dos ner-vios laringeos).(11-12) La traqueostomía, que antes se utilizaba sistemáticamente, en la actualidad tiene sólo indicaciones excepcionales, como por ejemplo cuando existe fractura de laringe.

En los casos de lesiones combinadas, vasculares y traqueales, es aconsejable efectuar la repara-ción primaria de la tráquea y el cierre diferido del cuello.

Se debe mantener la intubación orotraqueal, has-ta que el cuello cicatrice sin infección.

Cuando la traqueostomía es inevitable, los traumas vasculares se pueden tratar mediante deri-vación extraanatómica a través de planos tisu-lares sanos, con resección y reanastomosis de la arteria lesionada.

En las injurias traqueoesofágicas combinadas, especialmente si se establece una fístula entre dichos órganos, debe repararse el esófago con interposición de un gran segmento muscular via-ble (esternocleidomastoideo) entre cara posterior de la tráquea y la reparación esofágica.

En caso de traumatismo traqueal cerrado suele ser manifiesta a la exploración física la separa-ción completa de laringe y tráquea con retracción de la parte distal de la misma. Es frecuente en-contrar al enfermo inconciente a causa de la hi-poxia. Se efectúa una insición transversa baja con rapidez, y se abre la aponeurosis pretra-queal, luego se debe efectuar la disección digital hasta el mediastino y se identifica y sujeta el ex-tremo distal de la tráquea con pinzas de Allis, el cual se canula y permite oxigenar al paciente. El retraso en la ejecución de este procedimiento puede ser fatal.

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí