Infarto y reperfusión | 08 OCT 01

Valor del diagnóstico clínico precoz a través del electrocardiograma

Segunda parte de este trabajo dedicado a evaluar el valor del electrocardiograma en el SCR.
Autor/a: Mariana Pizzella* 
Arritmias de reperfusión

La  relación  entre  arritmias y reperfusión   continúa   siendo  controvertida. Las primeras investigaciones realizadas en modelos de animales describen  la aparición de arritmias de reperfusión luego de la desobstrucción de arterias coronarias ligadas experimentalmente. Este mecanismo arritmogénico, si bien no es del todo claro, aparece como un marcador de reperfusión y posiblemente señale la  recuperación del tejido miocárdico previamente isquémico.

Fisiopatología de las arritmias de reperfusión:

Los hallazgos experimentales indican que durante la obstrucción coronaria se produce un marcado enlentecimiento en la conducción, con despolarización asincrónica y acortamiento del período refractario en el miocardio isquémico sin cambios en la frecuencia idioventricular. En contraste, la reperfusión del área miocárdica isquémica se asocia a una normalización de la conducción, despolarización sincrónica e incremento de la frecuencia idioventricular. Durante la reperfusión se postula que la actividad eléctrica heterogénea del miocardio previamente isquémico constituye el sustrato electrofisiológico de las arritmias por reentrada. El hallazgo del incremento de la frecuencia idioventricular en el tejido reperfundido sugeriría que también operan otros mecanismos, entre ellos un aumento del automatismo.

Se especula que la aparición de ciertas arritmias durante la realización de la terapia trombolítica indicaría la restauración del flujo anterógrado en arterias coronarias previamente ocluidas, con la consiguiente recuperación de la actividad eléctrica en un tejido previamente isquémico. Esta restauración del flujo coronario estaría asociada con mecanismos arritmogénicos bioquímicos a través de cambios en la concentración del potasio extracelular, calcio, pCO2 y otros metabolitos. El "washout" de estas sustancias tras la reperfusión generaría las condiciones necesarias para  la producción  de las arritmias por reperfusión.

En forma adicional, ha sido descripta la existencia de un  incremento del tono alfa adrenérgico ocasionado a nivel experimental por un aumento en el número de receptores alfa durante la isquemia y la reperfusión. Pero el rol del sistema nervioso adrenérgico en la génesis de arritmias por reperfusión, tanto en humanos como en animales de experimentación, aún no ha podido ser bien definido (40). 

Taquiarritmias ventriculares y reperfusión:

Desde el advenimiento de la terapia trombolítica numerosos estudios han documentado la asociación entre reperfusión y la ocurrencia de taquiarritmias ventriculares transitorias al tiempo de la restauración del flujo coronario anterógrado, las cuales serían marcadores de reperfusión. Son éstas: ritmo idioventricular acelerado, extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular no sostenida, fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sostenida. De estas arritmias, la taquicardia ventricular y fibrilación ventricular tal vez sean ocasionadas por:

-Inestabilidad eléctrica asociada a isquemia del miocardio amenazado;
-Rápidas fluctuaciones en la concentración de iones extracelulares;
-Incremento del tono simpático.

La hipótesis de la implicancia de la reperfusión en la génesis de arritmias ventriculares severas, como taquicardia y fibrilación ventricular, es controvertida y prácticamente descartada. Algunos autores postulan que la aparición de arritmias asociada a la trombolisis en el infarto agudo de miocardio sería una de las expresiones de " injuria por reperfusión ": la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular ocurrirían segundos o minutos después de la restauración del flujo coronario luego de episodios breves de isquemia miocárdica (41).

Datos más firmes publicados en un meta-análisis acerca de la presencia de arritmias durante la reperfusión sugieren que la terapia trombolítica no incrementa el riesgo de muerte por fibrilación ventricular. Es más, en dicho meta-análisis queda demostrado que el uso de

 

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