Disfagia de origen maligno | 24 SEP 01

Resultados a corto y largo plazo del uso de stents metálicos expandibles en la obstrucción esofágica maligna

Los stents metálicos expandibles ofrecen una excelente paliación a corto plazo para la disfagia maligna. En los sobrevivientes a largo plazo la disfagia recurrente requiere de nuevas reintervenciones.
Autor/a: Christie NA, Buenaventura PO, Fernando HC et al. Fuente: Section of Thoracic Surgery, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, USA  Ann Thorac Surg 2001; 71: 1797-1802
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Comentario | 3. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

La pobre calidad de vida asociada con la disfagia maligna puede ser mejorada significativamente por algunas intervenciones no quirúrgicas [1-5]. La paliación ideal debería brindar un rápido alivio de la disfagia, con escasa morbilidad y permitir la restauración de la alimentación oral por el tiempo de vida que le reste al paciente.
Las opciones para la paliación de la obstrucción esofágica maligna incluyen la operación, dilatación, radiación, ablación por láser y la colocación de stents. Estás 2 últimas han eliminado a la esofagectomía con carácter paliativo, aunque la exclusión esofágica y el bypass pueden ser una opción en casos altamente seleccionados.
Los stents metálicos expandibles ofrecen buenos resultados a corto plazo y han demostrado ser fáciles de desplegar y estar asociados con menos complicaciones que las endoprótesis plásticas [6-9], pero las complicaciones a largo plazo en series importantes aún no han sido bien descritas.

Material y métodos
Este estudio es una revisión retrospectiva de 100 pacientes con obstrucción esofágica de origen maligno  tratados con stents metálicos expandibles entre agosto de 1995 y agosto de 1999 en la sección de Cirugía Torácica de la Universidad de Pittsburg.
Se registraron los grados de disfagia, la efectividad y duración de la paliación, complicaciones y reintervenciones.
Los stents fueron colocados bajo guía fluoroscópica o endoscópica con los pacientes bajo sedación. Se realizó broncoscopía en todos los tumores del tercio superior y medio, antes y después del emplazamiento de stent para evaluar la compresión de la vía aérea.
Se colocaron marcadores metálicos externos bajo guía fluoroscópica mientras se efectuaba la endoscopía para marcar la extensión proximal y distal del tumor. Los stents fueron seleccionados para que tuvieran unos 4 centímetros más que la estrictura y cuando fue necesario se realizó dilatación con balón para permitir el pasaje distal a la obstrucción del endoscopio.

 Resultados
Se colocó un total de 127 stents metálicos expandibles en 100 pacientes con disfagia originada por cáncer esofágico (93%) o por compresión de adenopatías mediastinales de cáncer pulmonar (7%). La histología de los pacientes con cáncer esofágico fue de células escamosas en 24 (26%) y adenocarcinoma en 69 (74%). La localización fue proximal en 17, medial en 25 y distal en 58. La edad media fue de 69.5 años (rango = 22 a 92) y 75 era varones.
En todos los enfermos existía disfagia y en 3 de ellos coexistía una fístula traqueoesofágica. 54 enfermos tenían cáncer en estadio IV; 16 tenían disfagia y buscaban alivio mientras estaban en tratamiento neoadyuvante; 19 habían rechazado otro tipo de tratamiento o no eran pasibles de cirugía y 8 tenían recidiva local después de una esofagectomía previa. Más de la mitad de todos ellos habían recibido otros tratamientos previos. Otros 27 stents adicionales fueron instalados posteriormente, por falla del stent inicial o por progresión de la enfermedad.
El diámetro del stent fue de entre 18 mm y 23 mm en el 98% de los casos. La expansión parcial es común y hasta cierto grado deseable después del desplegamiento inicial ya que actúa como un límite para la migración del dispositivo.
La mejoría inmediata de la disfagia después del desplegamiento inicial del stent  se observó en el 85% de los casos. El grado promedio de disfagia previa era de 3.3 y mejoró a 2.3 después de la colocación del stent (p < 0.005).
Más de la mitad de los enfermos (51) requirió reintervención en un tiempo promedio de 82 días, siendo la técnica más frecuentemente empleada la terapia fotodinámica. En la otra mitad, el stent brindó paliación hasta la muerte de los pacientes, por un intervalo promedio de 125 días.
En 2 de 6 pacientes que recibieron quimioradioterapia después de la colocación del stent se presentaron complicaciones mayores: erosión del stent en el cuerpo vertebral de D1 en un caso y un absceso mediastinal por perforación esofágica en el otro.
La complicación observada con más frecuencia fue el crecimiento del tumor tanto por fuera como por dentro del stent (33% de los casos). La migración del dispositivo que requirió remoción o reemplazo del mismo se vio en 11 pacientes (8.7%), siendo mayor cuando se usaron stents cubiertos.

 

Comentarios

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