Dermatitis atópica

La dermatitis atópica es una de las enfermedades inflamatorias de la piel más prevalentes. Por lo general, se desarrolla en la niñez y puede persistir hasta la edad adulta; con menos frecuencia, comienza en la mediana edad o en la vejez.

El trastorno se caracteriza por un eccema localizado, pruriginoso y recurrente, a menudo con fluctuaciones estacionales.

Muchos pacientes también tienen asma alérgica, rinoconjuntivitis alérgica, alergias alimentarias y otras alergias de hipersensibilidad inmediata (tipo 1).

La enfermedad fue descrita y denominada dermatitis atópica en la década de 1930,  "atópica" reflejando la palabra griega atopos ("sin lugar") para indicar la aparición frecuente y concomitante de reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE, como el asma.¹  

La dermatitis atópica sigue siendo el término preferido para el trastorno, pero se han utilizado otros, incluidos el de eccema atópico, neurodermatitis, dermatitis atopiforme y más comúnmente, eccema.

La prevalencia y la incidencia de la dermatitis atópica han aumentado en las décadas pasadas.^2,3 El estudio de Carga Global de Enfermedad mostró una prevalencia de 15 hasta el 20% entre los niños y hasta el 10% entre los adultos, lo que hace que la dermatitis atópica sea la decimoquinta enfermedad no mortal más común y el trastorno de la piel con la mayor carga de morbilidad, en términos de años de vida ajustados por discapacidad.⁴  

En un estudio retrospectivo, la utilización de la atención médica y los costos anuales del tratamiento fueron más altos para los pacientes con dermatitis atópica que para los controles emparejados sin dermatitis atópica y estuvieron asociados con la gravedad de la enfermedad.⁵  

Se ven afectados ambos sexos y la prevalencia varía entre razas y grupos étnicos.^6,7 Por ejemplo, en los Estados Unidos, la prevalencia es mayor entre los niños negros (19,3%) que entre los niños blancos (16,1%). ⁸  La creciente prevalencia en los países industrializados y de altos ingresos se ha atribuido tentativamente a factores ambientales como la exposición a la contaminación del aire y a los productos de higiene del hogar.

Las características clínicas de la dermatitis atópica varían según la edad, la etapa de la enfermedad, el grupo étnico y la ubicación geográfica. Lesiones agudas típicas en pacientes de raza blanca y en pacientes de raza negra son parches circunscritos de eccema; el eritema es más frecuentemente violáceo o incluso invisible en pacientes de raza negra.

Las lesiones se caracterizan por pápulas, papulovesículas, edema, formación de costras y descamación, con hiperpigmentación o hipopigmentación de las lesiones tras la cicatrización.

En la dermatitis atópica grave, las áreas de eccema se fusionan en regiones más grandes de enrojecimiento generalizado de la piel (eritrodermia).

En los niños, el eccema puede estar extendido en el cuerpo, afectando la cabeza, la cara, las mejillas, y brazos y piernas, con afectación frecuente de la parte ventral de las muñecas y el tronco.⁹  Al contrario de las suposiciones previas, con frecuencia el área de la piel cubierta por el pañal también está involucrada.⁹  

Con el aumento de la edad del paciente, las lesiones tienden a ser más circunscritas y confinadas a los brazos y piernas, principalmente las áreas flexoras poplíteas y las manos, piernas y pies, cuello y región periocular. Las tasas de dermatitis de manos y pies son más altas entre los adultos que entre los niños.⁹

La apariencia de las lesiones también varía en relación con el grupo étnico y la región geográfica.⁹  Se han propuesto fenotipos que son más frecuentes en pacientes blancos, negros o asiáticos, ^9-11, pero estos hallazgos deben ser confirmados. Por ejemplo, las lesiones en el tronco se encuentran en todas las razas y grupos étnicos, pero son más claramente demarcadas y más comunes en asiáticos. ^9-11

El prurito es una característica de la dermatitis atópica, ⁹ y la intensidad de la picazón corresponde en general a la gravedad de la enfermedad.¹² El prurito se ve agravado por el estrés, la sudoración de la actividad física o el calor ambiental y la humedad, así como con el contacto con ropa de lana.¹²

El rascado relacionado con el prurito induce excoriaciones, sangrado, o la formación de costras hemorrágicas. El rascado persistente conduce a la liquenificación, así como a prurigo nodularis, que se caracteriza por nódulos generalizados, severamente pruriginosos.

Los pacientes con dermatitis atópica tienen un rango de signos clínicos asociados, como rarefacción de las cejas laterales (signo de Hertoghe) o aumento de la densidad y profundidad de los pliegues palmares (palmas hiperlineales).⁹  En la mayoría de los pacientes (75%), se producen áreas de piel seca (xerosis), incluso durante la remisión del eccema.⁹

La presencia de estos signos ayudan a establecer el diagnóstico de dermatitis atópica, pero su ausencia no la descarta. La dermatitis atópica tiene un curso fluctuante y crónico. Sin embargo, los signos clínicos antes mencionados y las lesiones crónicas relacionadas con el rascado, tales como liquenificaciones, persisten durante los períodos cuando el eccema está inactivo.

El eccema crónico y recidivante, el prurito severo, los signos clínicos, las condiciones médicas coexistentes, y las complicaciones dermatológicas de la dermatitis atópica conducen a una disminución de la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Estos síntomas provocan trastornos del sueño y disminución de la productividad en el trabajo o la escuela, con efectos perjudiciales en la vida emocional y social.¹³ Depresión, ansiedad, y suicidio se han asociado con dermatitis atópica de larga duración.¹⁴

El diagnóstico clínico de la dermatitis atópica se basa en las características morfológicas y la distribución de las lesiones cutáneas, la presencia de signos clínicos y un historial médico característico.¹⁵ Se publicó una lista de 23 signos y síntomas clínicos de la dermatitis atópica por Hanifin y Rajka en 1980 y todavía se utiliza como referencia en la investigación clínica. La Academia Estadounidense de Dermatología ha establecido características centrales utilizadas para diagnosticar la enfermedad (Tabla).¹⁵

Se puede cuantificar la gravedad de la dermatitis atópica con el uso de herramientas de puntuación de varios elementos, como el índice de severidad y área del eccema (EASI) y la escala de puntuación de la dermatitis atópica (SCORAD); ambos se utilizan en la práctica y en ensayos clínicos.¹⁶ El EASI evalúa la gravedad del enrojecimiento, el grosor, la excoriación y la liquenificación y el porcentaje de afectación cutánea en cuatro áreas corporales (cabeza, tronco, brazos y piernas). Las puntuaciones se suman, para una puntuación general que va desde 0 a 72.

Se considera que una puntuación EASI de 7 o menos indica una enfermedad leve, de 8 a 21 moderada, de 22 a 50 grave y de 51 a 72 muy grave. La puntuación SCORAD toma en cuenta más tipos de lesiones y áreas corporales que la puntuación EASI y se calcula en base al área de piel afectada y a la gravedad del enrojecimiento, hinchazón, supuración, formación de costras, liquenificación, y sequedad, evaluados por separado para la cabeza y cuello, brazos y piernas, tronco anterior, espalda y genitales.

La puntuación incluye la gravedad de los síntomas informada por el paciente en base a dos escalas analógicas visuales de 100 puntos, una para la pérdida del sueño y una para el prurito. La puntuación total oscila entre 0 a 103, con una puntuación de 25 o menos que indica enfermedad leve, 26 a 50 enfermedad moderada y 51 a 103 enfermedad grave.¹⁶

Los pacientes con dermatitis atópica tienen riesgo de "marcha atópica", el desarrollo secuencial de trastornos alérgicos, que incluyen alergias alimentarias (especialmente en niños), rinitis alérgica, rinoconjuntivitis y asma.¹⁷

Esta aparente inducción de alergias se ha considerado que está relacionada con la filtración de la barrera cutánea, con penetración de alérgenos y una predisposición del sistema inmunológico a reaccionar a los alérgenos con una respuesta de células T CD4 + de tipo 2 (Th2) y producción subsecuente de anticuerpos por las células B.

Los pacientes de cualquier edad con dermatitis atópica están en riesgo de desarrollar infecciones cutáneas bacterianas, virales o fúngicas debido a defectos de la barrera cutánea, colonización cutánea bacteriana (especialmente por Staphylococcus aureus), y una alteración de la microbioma cutánea.^18,19

Las infecciones cutáneas frecuentes en pacientes con dermatitis atópica son infecciones inducidas por S. aureus (impétigo y abscesos), eccema herpético relacionado con el virus del herpes simple 1 e infección por molusco contagioso.^18,20,21 Pueden ocurrir infecciones fúngicas como candidiasis de la piel o las uñas.¹⁹

Debido a las infecciones de la piel, los pacientes con dermatitis atópica tienen un mayor riesgo de infecciones sistémicas potencialmente mortales (por ejemplo, osteomielitis, artritis séptica y endocarditis) que los pacientes que no tienen dermatitis atópica, aunque tales complicaciones son raras.^18,22

Otros trastornos que se han asociado en diversos grados con la dermatitis atópica son la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reumatoide. Se ha sugerido un riesgo cardiovascular, pero las estimaciones de este riesgo han variado. ^14,23

Las interacciones entre factores genéticos y ambientales, disfunción de la barrera cutánea, desequilibrio microbiano, desregulación inmunológica y desencadenantes ambientales de la inflamación de la piel juegan un papel en la patogenia de la dermatitis atópica^{. 24-26}

Se cree que la inflamación se inicia por la alteración de la barrera epidérmica y la activación de las células epidérmicas inflamatorias dendríticas y de las células linfoides innatas, que atraen e interactúan con las células Th2 invasoras.

El mecanismo próximo de las lesiones eccematosas está relacionado con la inflamación relacionada a la desregulación de las células Th2.²⁶ Las células T activadas liberan citocinas en la piel, principalmente interleucina-4, interleucina-13 e interleucina-31, que activan las vías de la quinasa Janus (JAK). Las citocinas promueven inflamación, prurito, y la producción de IgE específica de antígeno por activación de células B y células plasmáticas.

Los estudios han identificado otros inmunoendotipos, como los asociados con la activación de otras vías de células T auxiliares (es decir, Th1, Th17 y Th22), en parte asociado con la raza o el grupo étnico.¹¹ Por ejemplo, la activación de las vías de Th2 y Th17 fue reportada en pacientes asiáticos, mientras que en pacientes de ascendencia europea, sobre todo hay activación de la vía Th2.

La activación de las vías Th1 y Th17 también está ausente en pacientes de raza negra con dermatitis atópica.⁸ Estas diferencias pueden explicar las diversas manifestaciones de las lesiones eccematosas según raza o grupo étnico. Sin embargo, la focalización de mediadores y citocinas en la vía Th2 parece ser el enfoque individualizado más prometedor al tratamiento.^27-29

Entre los factores genéticos que favorecen la disfunción de la barrera de la piel, las mutaciones en el gen de la filagrina (FLG) se han convertido en los más destacados, que afectan del 30 al 50% de los pacientes blancos.²⁵