No histórico relatório de 2001, "Crossing the Quality Chasm", o Institute of Medicine (IOM) identificou a comunicação eficaz entre o médico e o paciente e o compartilhamento de informações como essenciais para o atendimento de alta qualidade centrado no paciente.¹

Esses aspectos dos encontros clínicos são essenciais para a tomada de decisão pré-cirúrgica entre o paciente e o cirurgião, principalmente diante de operações de grande porte, de alto risco, nas quais as complicações podem ser graves.

No campo da cirurgia, o processo de consentimento informado tem tradicionalmente dominado a comunicação pré-operatória entre pacientes e cirurgiões. Os especialistas questionam se apenas o consentimento informado é adequado para a tomada de decisão.^2-4 O processo de consentimento pode ser unidirecional e focar na revelação dos riscos, benefícios e alternativas de um procedimento com pouco envolvimento do paciente.^5-7

Por outro lado, a tomada de decisão compartilhada, em uma abordagem mais colaborativa da comunicação, que incorpore os valores e preferências do paciente, ao mesmo tempo em que aumenta seu papel na decisão.⁸ O processo visa garantir a compreensão dos pacientes, alinhar suas preferências com suas escolhas de tratamento e melhorar os resultados dos pacientes.^9,10 A tomada de decisão informada é um componente-chave do processo compartilhado que se concentra em como os médicos envolvem os pacientes e fornecem-lhes informações para tomar uma decisão sobre seu tratamento.^4,11-13

Apesar da importância crítica da comunicação eficaz e do compartilhamento de informações antes da cirurgia, poucos estudos examinaram até que ponto os cirurgiões tomam decisões informadas e nenhum abordou exclusivamente como esse processo incorpora apropriadamente o consentimento informado.

Portanto, os objetivos do estudo foram quantificar o consentimento informado e a tomada de decisão informada nas consultas do cirurgião-paciente e examinar a interseção dos dois processos. Para fazer isso, os autores se concentraram em procedimentos de alto risco, porque essas conversas eram mais propensas a ter altos níveis de consentimento informado e tomada de decisão informada.

Além disso, é uma área em que as preferências e a participação do paciente são críticas. A capacidade de avaliar objetivamente esses aspectos da comunicação é crucial para desenvolver padrões de qualidade e facilitar a educação e a certificação baseadas em competências.

> Coleta de dados e população de estudo

O estudo foi uma análise secundária de 90 gravações de áudio de consultas pacientes-cirurgiões envolvendo a decisão de realizar uma cirurgia importante de alto risco, coletadas como parte de um estudo prospectivo multi-institucional que explorou qualitativamente o conteúdo das conversas.^14,15

Os participantes foram recrutados em 3 locais nos Estados Unidos e Canadá: University of Wisconsin, Madison, WI; Brigahm and Women's Hospital, Boston, MA; e Universidade de Toronto, Ontário, Canadá. Cada consulta foi gravada, transcrita na íntegra e desidentificada.

Detalhes adicionais sobre a inscrição de participantes foram publicados anteriormente.^14,15 Foi obtida a aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa das 3 instituições participantes. Todos os cirurgiões, pacientes e associados, presentes durante a conversa, deram seu consentimento informado para sua participação.

> Medição dos resultados

Uma análise quantitativa do conteúdo de cada transcrição foi realizada para medir o grau em que os cirurgiões alcançaram o consentimento informado e a tomada de decisão informada. Duas medidas foram utilizadas: uma nova escala de consentimento informado, baseada nos princípios do American College of Surgeons (ACS), e uma escala de tomada de decisão informada validada e bem estabelecida, desenvolvida por Braddock et al.^4,11-13,16

> Consentimento informado

Para a mensuração do consentimento informado, a equipe de pesquisa desenvolveu uma escala com 11 elementos exclusivos, em conjunto com um especialista em ética médica e cirúrgica, com base na definição descrita na Declaração de Princípios do ACS.

De acordo com a Declaração, a discussão do consentimento informado pelo cirurgião deve incluir: (1) a natureza da doença e (2) as consequências naturais de não tratá-la, (3) a natureza da operação proposta, incluindo (4) risco estimado de mortalidade e morbidade, (5) complicações mais conhecidas, que devem ser descritas e discutidas. O paciente deve: (6) compreender os riscos, bem como (7) os benefícios da operação proposta. A discussão deve incluir: (8) discussão sobre o que esperar durante a hospitalização e (9) convalescença pós-hospitalar e (10) formas alternativas de tratamento, incluindo (11) técnicas não cirúrgicas”. Esses 11 elementos capturam todo o espectro da comunicação do consentimento informado e evitam a sobreposição entre os elementos.

> Tomada de decisão informada

Para medir a tomada de decisão informada, foi utilizada a escala de Braddock, que possui 9 elementos, incluindo: (1) discussão do papel do paciente na tomada de decisão, (2) impacto da decisão na vida diária do paciente, (3) o problema clínico ou natureza da decisão, (4) tratamentos alternativos, (5) benefícios e riscos potenciais de cada alternativa, (6) incertezas em torno da decisão, (7) compreensão do paciente, (8) preferências do paciente e (9) fornecer a oportunidade de envolver outras pessoas de confiança, como familiares ou amigos.^4,11,12

> Pontuação das transcrições

Para garantir a medição sistemática, dois dos autores (SCP e JO) desenvolveram um livro de códigos, após revisar 5 transcrições representativas. O livro de código incluía o nome de cada elemento, sua definição e exemplos de citações das transcrições.

Para os elementos de tomada de decisão informada, as citações de exemplo foram comparadas com a bibliografia publicada, para garantir consistência e comparabilidade dos resultados obtidos. Ao longo do processo de pontuação, o livro de códigos foi revisado iterativamente para esclarecer as definições e garantir a confiabilidade entre os avaliadores.

Cinco investigadores com experiências diversas em cirurgia geral (SCP, CB), cuidados intensivos/trauma (CIT), saúde pública (SP) e psicologia (PSI), pontuaram as 90 transcrições. A diversidade melhorou a análise e reduziu qualquer potencial viés disciplinar. A equipe de pesquisa foi treinada em grupo para praticar a análise das transcrições até atingir uma confiabilidade interexaminadores de k> 0,65. Cada membro da equipe pontuou independentemente um subconjunto de transcrições usando o NVivo (QRS International) e continuou a se reunir em intervalos regulares para discutir problemas e resolvê-los por consenso. Toda a equipe obteve 25% de todas as transcrições ao mesmo tempo para avaliar a confiabilidade interexaminador, que foi excelente (k = 0,91).

> Nível de discussão

Para quantificar até que ponto os cirurgiões discutiram o consentimento informado e a tomada de decisão informada, a escala de 3 pontos descrita por Braddock et al.¹³

Para cada conversa, os itens foram atribuídos 0, 1 ou 2 pontos se a discussão do item estava ausente (0), parcial (1) ou completa (2). Os itens foram "discutidos parcialmente" e atribuídos 1 ponto, caso fossem mencionados apenas brevemente, sem troca entre o cirurgião e o paciente. Para ser “totalmente discutido” e atribuído 2 pontos, era necessário que houvesse uma troca verbal entre o cirurgião e o paciente sobre o item.

Para ser consistente com a escala de Braddock e estudos publicados anteriormente, os pontos foram atribuídos apenas se a discussão do elemento de consentimento informado ou tomada de decisão informada tivesse sido iniciada pelo cirurgião.^13,17 Como esse método de pontuação é uma limitação do sistema de Braddock, a discussão de itens iniciados pelo paciente ou um membro da família, cuidador ou amigo foi rastreada separadamente.

O resultado primário de cada conversa foi a soma dos pontos atribuídos por cada escala. Para consentimento informado, a pontuação (IC-22) variou de 0 a 22, e para tomada de decisão informada (TDI-18), variou de 0 a 18.

Pontuações mais altas indicaram uma extensão maior, pelo cirurgião, da discussão sobre consentimento informado ou tomada de decisão informada. A completude relativa das conversas também foi avaliada por meio de 3 subescalas, conforme descrito por Braddock.^4,18

Essas subescalas corresponderam a atingir um nível básico (TDI-Min), intermediário (TDI-Int) ou complexo (TDI-Complexo) de tomada de decisão informada. Para avaliar o consentimento informado e facilitar as comparações, os autores (SCP, JO e MS) chegaram a um consenso sobre os itens apropriados para incluí-los em 3 escalas semelhantes, que representavam um mínimo (CI-Min), clássico (CI-Clássico) e máximo (CI-Max) nível de consentimento informado. A definição de "clássico" baseou-se na discussão de riscos, benefícios e alternativas.

>Análise estatística

Estatísticas descritivas padrão foram usadas para resumir os dados. Para comparar o consentimento informado e a tomada de decisão informada, foram calculados os escores do CI-22 e do TDI-18, bem como a proporção do total de itens alcançados com cada escala. A proporção de discussões que alcançaram níveis básicos (CI/TDI-Min), intermediários (CI-Clássico/TDI-Int) e complexos/máximos (CI-Max/TDI-Complex) também foi comparada para consentimento informado e tomada de decisão.

Além disso, com análises bivariadas, o impacto das seguintes variáveis ​​no consentimento informado e na tomada de decisão informada foi avaliado: se a decisão foi por cirurgia ou tratamento alternativo, localização do cirurgião, especialidade do cirurgião, se apenas 1 opção foi oferecida, se o paciente fez 1 ou mais consultas e qual consulta da série foi capturada, se a família esteve presente na discussão e os dados demográficos do paciente.

O teste exato de Fisher foi usado para analisar variáveis ​​categóricas, t para variáveis ​​contínuas e análise de variância (ANOVA) para variáveis ​​contínuas entre 3 ou mais grupos. A significância estatística foi estabelecida em p <0,05. Todas as análises foram realizadas com o programa GraphPad QuickCalcs (GraphPad Software).

Os pesquisadores analisaram noventa conversas entre paciente e cirurgião sobre a decisão de realizar operações principais de alto risco, incluindo cardíacas (n = 38), torácicas (n = 13), neurológicas (n = 21), vasculares (n = 9) e oncológicas (n = 9). A maioria dos pacientes (n = 73; 81,1%) teve uma única consulta pré-operatória, embora 4 pacientes (4,4%) tenham feito 2 consultas pré-operatórias que foram gravadas e costuradas juntas, e 13 pacientes (14,4%) tiveram 2 consultas pré-operatórias, das quais apenas 1 foi registrada e analisada.

Os cirurgiões discutiram com mais frequência as complicações comuns (90,0%), a natureza da doença (85,6%) e a natureza da operação proposta (82,2%). A discussão explícita de tratamentos alternativos ocorreu em 46,7% das consultas. Raramente, os cirurgiões avaliaram especificamente a compreensão dos pacientes sobre os riscos (4,4%) e os benefícios (0%) da cirurgia e, de poucos (13,3%) descreveram as consequências naturais de não se submeter ao tratamento.

A grande maioria das conversas incluiu os elementos de tomada de decisão informada que se sobrepõem ao consentimento informado - os "prós" e "contras" da cirurgia (92,2%) e complicações comuns (90,0%) - mas com menos frequência eles discutiram a natureza da a decisão (60,0%). Os cirurgiões avaliaram o entendimento geral dos pacientes (58,9%), embora muitas vezes fossem perguntas fechadas, sim/não, como "Isso faz sentido para você?" Os cirurgiões raramente discutiam o impacto da decisão na vida diária do paciente (14,4%), exploravam a preferência do paciente (12,2%) ou avaliavam seu desejo de receber informações de outras pessoas de confiança (1,1%).⁹

A comparação da extensão em que os cirurgiões discutiram os elementos do consentimento informado ou tomada de decisão informada revelou que os cirurgiões eram mais propensos a discutir os elementos relacionados à obtenção do consentimento informado (48,9% vs. 37,9%, respectivamente, p <0,0001).

Embora os cirurgiões tenham maior probabilidade de discutir o consentimento informado, a proporção de conversas que atenderam aos critérios mínimos ou básicos para consentimento informado e tomada de decisão informada foi semelhante, 33,3% e 25,6%, respectivamente (p = 0,33). Da mesma forma, não houve diferenças significativas na proporção de discussões que atenderam aos critérios clássico/intermediário e máximo/complexo, consentimento ou tomada de decisão. Os pacientes e/ou seus parentes iniciaram a discussão de um elemento de consentimento informado ou tomada de decisão informada em 30% e 26% das discussões, respectivamente.

Como nem todos os pacientes foram operados, análises adicionais examinaram a comunicação cirurgião-paciente, com base no resultado da consulta. Quando um plano definitivo foi desenvolvido durante a consulta, não houve diferença na extensão em que os cirurgiões discutiram os aspectos do consentimento informado (pontuação média CI-22: plano preparado 9,3 ± 3,0 vs sem plano 9,0 ± 4,9; p = 0,77). No entanto, quando nenhum plano foi desenvolvido, os cirurgiões tenderam a discutir mais elementos da tomada de decisão informada (pontuação média TDI-18: plano desenvolvido 5,6 ± 2,9 vs nenhum plano 7,0 ± 3,5; p = 0,06), provavelmente devido à necessidade de maior deliberação.

Pelo contrário, se fosse decidido não realizar tratamento cirúrgico, nenhum tratamento ou testes adicionais, os cirurgiões eram mais propensos a discutir aspectos da tomada de decisão informada, incluindo incerteza de decisão (50,0% vs. 15, 3%; p <0,01 ) e opções alternativas de tratamento (72,2% vs 35,6%; p <0,01). Os cirurgiões também tendem a discutir as preferências do paciente com mais frequência (22,2% vs 6,8%; p = 0,08). No entanto, não foi observada diferença na pontuação média do TDI-18 nas consultas em que a decisão foi continuar com a cirurgia, em comparação com o tratamento não cirúrgico (5,5 ± 3,0 vs 5,8 ± 2,8; p = 0,70, respectivamente).

Além de avaliar o impacto dos resultados das consultas sobre o consentimento informado e a tomada de decisão informada, avaliou-se a influência do número de consultas entre o paciente e o cirurgião, especificamente se: (1) houve apenas 1 consulta; (2) 2 consultas ocorreram, mas apenas a segunda foi pontuada; e (3) 2 consultas ocorreram e ambas foram pontuadas juntas.

Para o consentimento informado, a pontuação média do IC-22 aumentou quando ocorreram 2 consultas com o cirurgião-paciente, embora esse achado não tenha sido significativo (9,1 ± 3,6 vs 8,5 ± 3,3 vs 12,5 ± 3,3, p = 0,15, respectivamente). Essa tendência também esteve presente para o grau de tomada de decisão informada (pontuação média do TDI-18: 6,21 ± 3,1 ± 4,2 ± 3,0 vs 7,5 ± 2,4; p = 0,06, respectivamente).

Ao avaliar o grau em que o paciente e outros fatores afetaram as discussões, não foram observadas diferenças gerais no consentimento informado ou na tomada de decisão informada, com base na raça do paciente, sexo, história de cirurgia anterior, presença de família na consulta, e localização. Embora nenhuma diferença geral de gênero tenha sido observada, os cirurgiões foram mais propensos a discutir os benefícios da operação com as mulheres que escolheram a cirurgia (64% vs 32,4%; p = 0,02).

Pacientes com alto nível de conhecimento sobre saúde (definido como raramente ou nunca precisando de ajuda com materiais escritos), e com nível de escolaridade (NDE) superior ao ensino médio (EM), tiveram discussões que incluíram mais elementos de consentimento informado. É importante ressaltar que não houve diferenças no nível de tomada de decisão informada com base em um alto nível de conhecimento em saúde ou NDE (IQ-22 médio para alto nível de conhecimento em saúde ou NDE 8,8 ± 3,3 vs baixo 5, 3 ± 3,9; p = 0,01; para NDE superior a ES 9,3 ± 3,0 vs ES ou inferior a 7,1 ± 3,7; p = 0,008).

Finalmente, quando a especialidade do cirurgião foi analisada, um grau semelhante de consentimento informado e tomada de decisão informada foi observado entre os cirurgiões. No entanto, este exame também mostrou uma variabilidade significativa entre os cirurgiões e dentro de cada cirurgião.

Para consentimento informado, os escores médios mínimo e máximo do IQ-22 para cirurgiões individuais variaram de 3,0 ± 1,4 a 11,8 ± 2,5. Além disso, a diferença média entre os escores mínimo e máximo de cada cirurgião foi de 7,9 ± 3,1. Da mesma forma, os escores médios mínimo e máximo para o TDI-18 variaram de 3,0 ± 1,4 a 9,0 ± 4,2, e o intervalo médio da diferença foi de 7,9 ± 3,1.

A comunicação adequada entre pacientes e cirurgiões antes da cirurgia é essencial para o cuidado centrado no paciente, especialmente para aqueles submetidos a procedimentos de alto risco.^1-3. O IOM estabelece que a comunicação transparente deve envolver a obtenção das necessidades e preferências dos pacientes; compartilhar conhecimento e evidências; e colocar o controle da decisão nas mãos do paciente, principalmente na tomada de decisões complexas, como as relacionadas à cirurgia.¹

Visto que o consentimento informado é uma prática médica de longa data que foi desenvolvida como um requisito legal, a obtenção do consentimento não é inerentemente centrada no paciente e não teve um foco significativo na educação médica.^5,19,20 Como tal, o modelo clássico de consentimento informado pode perder oportunidades de envolver ainda mais os pacientes na tomada de decisão do tratamento e não levar em consideração as preocupações específicas da vida de cada paciente.⁹

O IOM recomenda o compartilhamento da tomada de decisões como um modelo ideal centrado no paciente, necessário para obter cuidados de alta qualidade. No entanto, a tomada de decisão compartilhada pode não abranger adequadamente o processo crítico de consentimento informado.¹

No estudo, os pesquisadores avaliaram apenas a adequação do consentimento informado, conforme definido pelo ACS, e a extensão das informações necessárias, compartilhadas com os pacientes, para que participem integralmente do processo de tomada de decisão compartilhada.^4,11-13 Não surpreendentemente, os cirurgiões tiveram um melhor desempenho nas áreas inerentes à obtenção do consentimento: discussão dos riscos, benefícios e alternativas à cirurgia e avaliação da compreensão do paciente.

Os cirurgiões não tiveram um desempenho tão bom nas áreas de tomada de decisão, em particular, obtendo a preferência do paciente, discutindo o papel do paciente na decisão, reconhecendo a incerteza sobre como proceder, avaliando o desejo de receber informações de amigos ou familiares de confiança e explorando o impacto da decisão na vida diária do paciente.¹²

Adicionar essas facetas de comunicação às consultas cirúrgicas pré-operatórias de alto risco provavelmente melhorará o grau em que os cirurgiões e seus pacientes participam da tomada de decisão compartilhada.

Treinar cirurgiões para comunicar mais amplamente sobre as decisões e obter as preferências do paciente é uma forma de melhorar este processo.²¹ Os cirurgiões podem acrescentar perguntas simples, como: "O que você espera do tratamento da sua condição?", Ou "Pensando nessa decisão, qual é o aspecto mais importante a considerar para você?".²²

A incorporação adicional de intervenções informativas centradas no paciente, como auxiliares de decisão, também facilitará a troca de informações e o processo de tomada de decisão compartilhado. No entanto, os auxílios à tomada de decisão, por si só, não são suficientes para apoiar a tomada de decisão compartilhada.^23,24 Embora exista a preocupação de que tais intervenções possam demorar mais, estudos anteriores mostram que uma tomada de decisão informada mais abrangente não afeta, ou apenas minimamente, o tempo total de consulta.¹³

Embora possa ser tentador focar no consentimento informado absoluto e nas pontuações de tomada de decisão informada que os autores relataram, e concluir que os cirurgiões têm consentimento e habilidades de tomada de decisão abaixo do ideal, os resultados devem ser interpretados no contexto da pesquisa anterior, e limitações do estudo. Esses resultados são semelhantes aos de análises publicadas anteriormente sobre a comunicação pré-operatória entre pacientes e cirurgiões, antes de procedimentos eletivos de cirurgia geral, ortopédica ou vascular.^4,13,18

Nesses estudos, a proporção de cirurgiões que discutiram integralmente todos os elementos da tomada de decisão compartilhada variou de 0% a 9%, o que é comparável ao achado de 4,4% neste trabalho. Uma análise dos cardiologistas discutindo a intervenção coronária percutânea descobriu que os cardiologistas discutiram completamente os elementos para uma tomada de decisão informada em 3% dos casos.¹⁷

A análise da proporção de cirurgiões e cardiologistas que, naqueles estudos anteriores, atingiram os critérios mínimos para tomada de decisão informada, variou de 22% a 57%, o que também é semelhante aos resultados deste estudo (25,6%).

Os resultados desses estudos também mostraram que os elementos de comunicação mais e menos discutidos pelos cirurgiões também foram semelhantes aos achados apresentados. Além disso, o número de elementos de tomada de decisão aumentou, em um estudo com pacientes vasculares, quando eles tiveram mais de 1 consulta com o cirurgião antes de tomar uma decisão.¹⁸

No entanto, o foco no consentimento informado é exclusivo deste estudo. A variabilidade significativa encontrada na comunicação do consentimento informado e tomada de decisão informada entre os profissionais também é comparável aos resultados anteriores.

Tomados em conjunto, os resultados deste trabalho e de outros estudos sugerem que há espaço para melhorar o consentimento e as habilidades de tomada de decisão informada para os cirurgiões. Essas habilidades de comunicação muitas vezes não são ensinadas durante o treinamento, embora esforços estejam sendo feitos para melhorar a educação nesta área.^6,13,25 A educação formal e a avaliação dessas habilidades ajudarão a melhorar a tomada de decisão compartilhada e a qualidade do atendimento.

Este estudo apresentou limitações que devem ser consideradas na interpretação dos resultados. Primeiro, à medida que avaliou o consentimento informado em uma nova escala não validada. Embora a escala seja sensível ao resultado da decisão (tratamento cirúrgico vs. não cirúrgico), mais estudos são necessários para avaliar a validade desta escala e sua capacidade de avaliar de forma precisa e confiável a verdadeira obtenção do consentimento informado.

A escala também pode omitir itens de consentimento cobertos durante a atividade clínica, fora da consulta cirurgião-paciente gravada em áudio. Além disso, foram analisadas conversas prévias às cirurgias de alto risco, nas quais pacientes e cirurgiões podem ter maior nível de aceitação, o que pode reduzir o número de consentimento informado e elementos de tomada de decisão. Da mesma forma, pode-se argumentar que a decisão de se submeter a uma cirurgia de alto risco pode não ser sensível às preferências do paciente.

As escalas utilizadas neste estudo também medem apenas os elementos do consentimento informado e da tomada de decisão informada iniciada pelo cirurgião, possivelmente perdendo a discussão adicional iniciada pelo paciente.

Por fim, a escolha do cirurgião e o conhecimento de que a conversa estava sendo gravada podem enviesar os resultados, embora seja esperado que os escores aumentem em vez de diminuir. No entanto, essas ferramentas ou outras semelhantes são úteis para pesquisa e avaliação de habilidades, especialmente na avaliação de habilidades de comunicação ao longo do tempo. Os resultados também sugerem que há espaço significativo para melhorias, o que é semelhante a descobertas em outros ambientes.

A tomada de decisão antes da cirurgia de alto risco é um processo complexo que requer um entendimento mútuo entre cirurgiões e pacientes. Fornecer aos pacientes informações adequadas, para que participem efetivamente da tomada de decisões, é fundamental para o processo. Este estudo, e outros conduzidos em ambientes mais eletivos, cirúrgicos e não cirúrgicos, sugerem que os processos atuais para consentimento informado e tomada de decisão informada não atendem ao padrão do IOM.

O desenvolvimento e validação de medidas que avaliam a qualidade do consentimento informado e da tomada de decisão informada ajudarão a garantir a melhoria desses processos. A implementação dessas medições deve ocorrer sem uma carga adicional para os médicos e avaliar a comunicação real em vez da documentação.

Programas educacionais para cirurgiões em treinamento e cirurgiões em prática prometem melhorar o consentimento informado e as habilidades de tomada de decisão. Esses programas de treinamento preencheriam a lacuna entre ferramentas de tomada de decisão centradas no médico, como calculadoras de risco, e materiais direcionados ao paciente, como auxílios à decisão, para garantir a comunicação adequada, obtenção de preferências e decisões verdadeiramente compartilhadas.

Comentário e resumo objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi