¿Cómo tomamos decisiones en situaciones de emergencia?

Introducción

La toma de decisiones clínicas es un proceso cognitivo complejo, basado en la recolección de evidencia semiótica y empírica, que permite la formulación de un diagnóstico y la posterior selección de tratamientos específicos. Cada caso médico puede implicar una cantidad crítica de incertidumbre con respecto a su resultado y, como tal, implica un componente de toma de riesgo putativo.

Los investigadores, junto con los formuladores de políticas, han intentado mejorar y estandarizar el proceso de toma de decisiones clínicas mediante la implementación de un conjunto de reglas capturadas bajo el término general de “medicina basada en evidencia” (MBE). Desde su introducción, se ha elaborado un compendio de guías de MBE para formalizar los diferentes procedimientos médicos.

El componente emocional que afecta la toma de decisiones clínicas también podría comprender la gravedad percibida de la situación clínica del paciente. En un estudio reciente, Martínez-Sanz y colegas investigaron el proceso de toma de decisiones clínicas durante la pandemia de COVID-19. Demostraron que la heterogeneidad de las decisiones terapéuticas aumentaba a medida que empeoraba el escenario clínico, lo que indica que la gravedad clínica atenúa la tolerancia del médico a la incertidumbre y afecta el proceso de toma de decisiones.

Un creciente cuerpo de evidencia indica que el proceso de toma de decisiones también está influenciado por la capacidad de percibir las señales viscerales, que se define como "interocepción". De acuerdo con la hipótesis del marcador somático, las señales interoceptivas (por ejemplo, frecuencia cardíaca elevada y sudoración) pueden servir para guiar la toma de decisiones de manera eficiente, advirtiendo a los participantes sobre posibles resultados.

De hecho, las respuestas corporales generadas automáticamente (es decir, señales somáticas) dirigen la atención del sujeto hacia "el resultado negativo al que una acción determinada puede conducir, y funcionan como una señal de alarma automatizada que dice: "Tenga cuidado con el peligro que se avecina si elige la opción que conduce a este resultado”.

Por lo tanto, los individuos con una interocepción precisa se desempeñarían significativamente mejor que aquellos con niveles más bajos de interocepción en las pruebas que exploran la asunción de riesgos en condiciones de incertidumbre. Fundamentalmente, la evidencia sobre la relación entre la toma de decisiones y la interocepción entre los proveedores de atención médica es escasa.

Payne utilizó la respuesta de conductancia de la piel para obtener un índice fisiológico en diferentes muestras durante una tarea de toma de decisiones clínicas. Específicamente, los autores presentaron varios escenarios clínicos generados por computadora a enfermeras experimentadas y estudiantes de enfermería. Descubrieron que el primer grupo tomó mejores decisiones clínicas y también presentó una respuesta de conductancia cutánea más alta.

La evidencia científica juega un papel importante en el proceso de toma de decisiones terapéuticas.

¿Qué sucede cuando los médicos se ven obligados a tomar decisiones terapéuticas en condiciones de incertidumbre?

Los estudios existentes han investigado principalmente la toma de decisiones clínicas en el marco de escenarios médicos comunes. Existe evidencia limitada sobre la toma de decisiones médicas durante una emergencia, cuando los médicos se ven obligados a actuar en condiciones de incertidumbre. De hecho, en tales situaciones, es posible que no se disponga de enfoques fiables basados ​​en la evidencia, lo que puede aumentar la importancia de la orientación individual en la toma de decisiones.

Este fue el caso del reciente brote de COVID-19. La falta de recursos y tratamientos médicos adecuados y la abrumadora y contradictoria información sobre la eficacia de los medicamentos durante esta crisis sanitaria ha obligado a los profesionales sanitarios a afrontar situaciones críticas y les ha empujado a tomar decisiones rápidas y cruciales sobre el tratamiento de los pacientes. Los médicos se han visto obligados a tomar decisiones con respecto a la asignación de recursos y los tratamientos en una situación excepcional en ausencia de enfoques terapéuticos basados ​​en la evidencia para los pacientes con COVID-19.

Durante los primeros meses de la pandemia, a pesar de la falta de una guía estructurada con respecto a su eficacia, se propuso el uso de muchos fármacos no aprobados para tratar los síntomas del COVID-19. Por ejemplo, uno de los fármacos más conocidos y más aplicados en el ámbito clínico es la hidroxicloroquina (HCQ), un fármaco antipalúdico, que previamente había demostrado ser muy eficaz contra la influenza aviar y el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus (SRAS -CoV) in vitro. A pesar de estos hallazgos, muchos estudios posteriores, como el ensayo RECOVERY, demostraron que en los pacientes hospitalizados con COVID-19, los que recibieron HCQ no tuvieron una menor incidencia de muerte a los 28 días en comparación con los que recibieron la atención habitual.

A pesar de la falta de una alternativa adecuada basada en la evidencia, estos tratamientos se han aplicado ampliamente a los pacientes con COVID-19. Parece que la pandemia, por su carácter excepcional, podría haber modulado la legitimidad percibida de la aplicación de enfoques terapéuticos no basados ​​en evidencias. En este caso, factores contextuales inesperados como la emergencia y características individuales como la interocepción podrían jugar un papel más importante que las guías científicas externas (es decir, MBE) en la toma de decisiones terapéuticas.

Para probar esta hipótesis, contratamos una muestra de 64 médicos italianos que enfrentaban la pandemia en su inicio y evaluamos sus percepciones sobre la legitimidad de prescribir varios tratamientos posibles en varios escenarios a través de un cuestionario en línea ad hoc que formaba parte de una encuesta más extensa.

Después de completar una encuesta sociodemográfica, los participantes indicaron si estaban de acuerdo con el uso de varias terapias off-label para pacientes en tres tipos de escenarios (Normalidad, Emergencia y COVID-19). También completaron la Evaluación multidimensional de la conciencia interoceptiva (MAIA) [29] como medida de interocepción. Finalmente, recopilamos una variedad de información que podría haber influido en la toma de decisiones y la interocepción, como el nivel de ansiedad y la gravedad percibida de la enfermedad.

Esperábamos que los médicos mostraran un mayor nivel de acuerdo con el uso de medicamentos no aprobados durante el escenario COVID-19 en comparación con los escenarios Emergencia y Normal. Además, planteamos la hipótesis de que la legitimidad percibida de los medicamentos no aprobados estaría modulada por la capacidad de los médicos para detectar señales viscerales.

Basándonos en evidencia previa de que una mayor sensibilidad interoceptiva predice un comportamiento de toma de riesgo más conservador cuando un cuerpo humano está involucrado en la decisión, esperábamos que los médicos con mayor competencia interoceptiva mostraran una menor asunción de riesgos al recetar medicamentos no aprobados. Por último, esperábamos que los niveles más altos de ansiedad, impulsados por una mayor gravedad percibida de la pandemia, junto con factores personales como tener conocidos infectados, influirían en la relación entre la interocepción y la legitimidad percibida de los medicamentos no aprobados que se usan en el país.