Colecistectomía laparoscópica

La colecistectomía laparoscópica (CL) para la colecistitis aguda ha evolucionado en las últimas 3 décadas. La colecistitis aguda fue una vez considerada como una contraindicación para la CL ^[1,2]. Factores desfavorables como el edema, necrosis, e hipervascularización, conducían a menudo a complicaciones y/o conversión a colecistectomía abierta. Una mayor comodidad con la laparoscopia, los avances tecnológicos, y una atención auxiliar al paciente de mejor calidad, han llevado a los expertos a recomendar la CL temprana para el tratamiento de la colecistitis aguda litiásica (CAL) ^[2,3].

La estandarización de las técnicas quirúrgicas, disección meticulosa para lograr la visión crítica de seguridad (VCS), y el uso de disección roma, han sido reportados, todos ellos, como minimizando las complicaciones, así como la tasa de conversión ^[4,5]. No obstante, incluso hoy en día, el nihilismo y el miedo a las complicaciones en la CAL disuaden a muchos cirujanos de intervenir temprano. Existe una tendencia a esperar la resolución de la inflamación/colecistectomía abierta en favor de realizar una CL inicial.

Los autores de este trabajo se desempeñan en un centro de referencia terciario para especialidades médicas y quirúrgicas. Diagnostican y clasifican la severidad de la CAL de acuerdo con las Guías de Tokio, en donde la forma leve (Grado 1) se refiere a la colecistitis aguda en pacientes sanos, con cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar (VB), fiebre y/o recuento elevado de glóbulos blancos (RGB), y sin disfunción orgánica; la moderada (Grado 2) a una colecistitis asociada con RGB elevado (> 18.000/mm³), masa palpable dolorosa en el hipocondrio derecho, malestar > 72 horas, o signos de inflamación marcada (colecistitis gangrenosa o enfisematosa, pericolecistitis o absceso hepático, peritonitis biliar) y la severa (Grado 3) a una colecistitis con una disfunción sistémica orgánica concomitante ^[6,7].

Diseñaron un protocolo que consta de 7 pasos de seguridad intraoperatorios para la CAL. La CAL moderada y la severa fueron consideradas en conjunto como “CAL compleja” (CALC). Es bien conocido que esos pacientes presentan desafíos técnicos especiales en el manejo, debido a la gravedad de la inflamación local, o a la disfunción orgánica asociada ^[3,8].

Los autores diseñaron un estudio observacional y prospectivo, para evaluar la utilidad y seguridad de un protocolo establecido y de los pasos intraoperatorios, independientemente del momento de la intervención, para lograr la VCS, minimizar la incidencia de colecistectomía subtotal, de lesión de la vía biliar, y conversión a cirugía abierta, durante la CL para CALC.

El período de reclutamiento del estudio duró de 2008 a 2018. Se obtuvo el permiso del Comité Institucional de Ética antes de la recolección de datos y análisis (JH/5/15/Surg/Edi/2008).

Los pacientes fueron diagnosticados con CAL basado en el examen clínico (por ej., fiebre acompañada por dolor en el hipocondrio derecho, signo de Murphy), análisis de laboratorio (RGB elevado y proteína C reactiva), y hallazgos radiológicos (por ej., VB con pared engrosada, líquido pericolecistítico, VB sobredistendida con cálculo impactado en el cuello, brecha en la continuidad de la pared vesicular o presencia de colección subdiafragmática sugestiva de colecistitis gangrenosa).

Todos los pacientes con CAL fueron estratificados según las Guías de Tokio (2007/2013) en: colecistitis Grado I (leve), Grado II (moderada) o Grado III (severa). Sólo aquellos con CAL moderada y severa fueron incluidos en este estudio. La CAL leve, mucocele de la VB, colecistitis alitiásica, y malignidad de la VB, fueron excluidos.

Después de la segregación, a los pacientes elegibles para intervención quirúrgica se les ofreció una CL inicial, independientemente del momento de comienzo de los síntomas. Los pacientes con hipotensión, sepsis, alteración de los parámetros de la función hepática o renal, y sensorio alterado, fueron estabilizados primero en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

A los pacientes con cualquier contraindicación para la cirugía, como un evento cardiovascular reciente (por ej., evento coronario agudo, ictus reciente), y/o comorbilidades mal controladas (por ej., lesión aguda renal), se les ofreció primero, ya sea un drenaje por colecistostomía percutánea (DCP), o manejo médico.

Los criterios para el DCP fueron una VB tensa, sobredistendida y/o perforación local sellada, con signos clínicos como fiebre persistente, imposibilidad de tolerar líquidos, elevación de los recuentos y de la proteína C reactiva (prediciendo una mala respuesta al manejo médico). Eso fue seguido por una CL después de un período de 4-6 semanas. El DCP fue removido al momento de realizarse la CL. El momento  de la intervención fue calculado desde el comienzo de los síntomas y no desde el momento en que se los pacientes se presentaron en el centro asistencial.

Las CL fueron, por lo tanto, clasificadas en temprana (realiza inmediatamente o dentro de 1 semana del comienzo de los síntomas), intermedia (dentro de las 4-5 semanas del comienzo de los síntomas), y tardía (≥ 6 semanas  del comienzo de los síntomas). Se obtuvieron los consentimientos informados de todos los pacientes o sus representantes legales, y se les explicaron las posibles complicaciones y conversión a colecistectomía abierta. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano, con dos ayudantes becarios y enfermeras de quirófano.

Se utilizó una cámara de alta definición con 3 circuitos integrados y fuente de luz de xenón, un laparoscopio de 10 mm de 30º, y un monitor de grado médico de 23/26 pulgadas, para obtener buena visibilidad para asegurar una disección segura en los casos dificultosos.

Se adoptaron los siguientes 7 pasos de seguridad para realizar la CL, basados en las guías de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons [9] y en las de Tokio [3,10,11] para el manejo de la colecistitis aguda, y en la experiencia del cirujano actuante para vencer las dificultades encontradas para lograr la VCS en las CAL complejas. Esos pasos no fueron utilizados en un orden particular. Además, no todos los pasos fueron requeridos en todas las cirugías.

1. Visión panorámica alternado con visión cercana del laparoscopio: se realizó la retirada intermitente del laparoscopio para evaluar la visión lejana y     determinar con precisión las relaciones anatómicas. El borde superior del duodeno fue mantenido bajo visión para prevenir la lesión inadvertida del conducto biliar común, duodeno y colon transverso.

2. Disección en sentido horario y antihorario: comenzando por el borde inferior de la VB tomada firmemente, se usó la “técnica de la bandera” en sentido horario (posterior) y antihorario (anterior) para abrir el triángulo de Calot. El objetivo fue permanecer por encima del surco de Rouviere con la disección y lograr la VCS.

El cálculo impactado en el cuello, si lo hubiera, se ordeñó hacia arriba y se utilizó una tracción lateral mínima, para evitar una mala interpretación del colédoco como conducto cístico. Al menos un tercio de la vesícula fue disecado y levantado de la fosa antes de clipar o ligar el conducto cístico. Se adoptó la disección retrógrada en casos seleccionados con el triángulo de Calot congelado.

3. Disección ultrasónica del tejido fibroadiposo: se utilizaron tijeras ultrasónicas para la disección del tejido fibroadiposo para exponer la fosa colecisto-hepática, minimizando así el exudado de los tejidos inflamados e hipervascularizados, previniendo – de esa manera – la lesión térmica del intestino y del conducto biliar común.

4. Uso de una cánula de succión de 5 mm para hidrodisección controlada: la hidrodisección roma, con presión mínima de succión, fue realizada con la punta de una cánula de succión de 5 mm, durante la disección anterior y posterior. La irrigación intermitente no sólo abrió los planos, sino que mantuvo también una visión clara durante la disección.

5. Uso temprano del quinto puerto: se colocó un quinto puerto adicional en el epigastrio, a la izquierda de la línea media, para retraer el colon/duodeno en casos de bulto de la VB (formación de torta). Ese puerto también fue útil para usar succión intermitente para mantener limpio el campo para una disección segura.

6. Descompresión con aguja de una VB tensa: la VB sobredistendida, con paredes engrosadas, fue aspirada, y el material enviado para cultivo. La descompresión controlada de la VB facilita los movimientos de tracción y retracción de la VB, ayudando de esa manera en la disección del triángulo de Calot.

7. Identificación y control de la arteria cística posterior dominante: la arteria cística posterior dominante, de ser posible, fue identificada de forma preventiva y controlada durante la disección de la ventana posterior, minimizando así el sangrado y manteniendo la visión.

No se realizó colangiografía intraoperatoria en ningún paciente. Una medida adicional simple utilizada en caso de sangrado durante la disección, fue la compresión firme con gasa radiopaca. Esto es simple y ayuda a ganar tiempo para cambiar a mejores dispositivos energéticos.

En los pacientes con colecistitis gangrenosa o perforada con peritonitis generalizada, se efectuó un lavado exhaustivo con solución salina seguido por la colocación de drenajes. El espécimen de la VB y los cálculos derramados, si los hubiera, fueron colocados en una bolsa de recuperación y retirados a través del puerto umbilical. El puerto umbilical fue cerrado con una sutura de polipropileno/polidioxanona 1, y la precisión del cierre fue evaluada introduciendo el laparoscopio a través del puerto epigástrico.

En el postoperatorio, dependiendo del estado clínico, los pacientes fueron trasladados a la UCI o a la sala de cirugía general. Los pacientes fueron egresados una vez que estaban libres de dolor, deambulaban, y eran capaces de tolerar dieta líquida. Los drenajes abdominales fueron removidos una vez que su débito fue insignificante. Se les aconsejó a todos los pacientes que concurrieran para seguimiento en caso de fiebre, ictericia, y dolor abdominal, o como rutina en el 10º día y a las 6 semanas, 3 meses y 1 año después de la cirugía.

> Recolección de datos y análisis

Se registró la cantidad de pacientes categorizados como CAL moderada y severa (Guías de Tokio), sus datos demográficos, diagnóstico, momento de la CL (temprana, intermedia o tardía),            incidencia de DCP, frecuencia del uso de los pasos individuales de seguridad (por ej., uso del 5º puerto, descompresión de la VB, tijeras ultrasónicas, disección retrógrada), incidencia de colecistectomía subtotal, conversión a cirugía abierta, duración de la cirugía, duración de la estadía hospitalaria, y complicaciones postoperatorias, incluyendo aquellas que requirieron readmisión para el manejo.

El número y porcentaje de pacientes con CAL moderada y severa, y aquellos que fueron sometidos a CL temprana, intermedia y tardía, fueron resumidos. La edad del paciente fue resumida utilizando media y desvío estándar, y comparada usando una prueba de t no apareada entre la CAL moderada y severa.

Los datos categóricos (género, frecuencia de síntomas, resultados anormales de laboratorio, comorbilidades, diagnósticos, uso de los pasos de seguridad, conversión a cirugía abierta) fueron resumidos utilizando frecuencia (n) y porcentaje (%). Los diagnósticos intraoperatorios y el uso de los pasos de seguridad fueron comparados entre la CAL moderada y severa, usando la prueba de Chi-cuadrado o la exacta de Fisher y, si era necesario, entre CL temprana, intermedia y tardía. La duración de la cirugía y de la estadía hospitalaria fueron resumidas utilizando valores medianos, mínimos y  máximos, y comparadas usando la prueba U de Mann-Whitney. Las complicaciones postoperatorias fueron catalogadas utilizando la clasificación de Clavien-Dindo [12].

Todas las pruebas fueron de 2-lados y un valor de p < 0,05 fue considerado como significativo. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa GraphInStat (v3.1).

Un total de 487 pacientes con CAL fue sometido a CL entre enero de 2008 y enero de 2018. De ellos, 145 fueron categorizados como CALC; 108 pacientes como CAL moderada (Grado II), y 37 como severa (Grado III).

La edad media de los pacientes con CALC fue de 60 años. La edad media fue significativamente más alta (p = 0,0006) en los pacientes con CAL severa. Cincuenta y siete pacientes (39,3%) fueron > 65 años, de los que 14 (9,7%) fueron ≥ 80 años.

Se observó una preponderancia global de hombres en el estudio (relación hombre:mujer 2,53), con una cantidad significativamente mayor de hombres que de mujeres en el grupo de CAL severa. Una observación independiente fue que 102 pacientes (70,3%) presentaron la CAL como el primer episodio de una enfermedad sintomática de la VB.