Gastrografina en el tratamiento de la obstrucción por adherencias del intestino delgado

La decisión de operar a un paciente por una obstrucción por adherencias del intestino delgado (OAID) ha presentado durante mucho tiempo un dilema para su manejo. El viejo paradigma de una intervención quirúrgica temprana introdujo el adagio “nunca deje que el sol se ponga sobre una obstrucción intestinal” ^[1].

En la actualidad existe evidencia robusta de que un ensayo inicial de manejo no quirúrgico es seguro en pacientes adecuadamente seleccionados ^[2-4]. Los agentes de contraste oral solubles en agua (ACSA), tales como el diatrizoato de meglumina-diatrizoato de sodio (gastrografina), han probado su utilidad para seleccionar a aquellos en los que fracasará el manejo no operatorio.

La presencia de gastrografina en el colon en radiografías simples seriadas, conocida como “desafío de la gastrografina”, puede predecir la resolución de una obstrucción intestinal parcial ^[5]. La función pronóstica de la gastrografina a menudo obvia la necesidad de una cirugía más temprana en el curso hospitalario, lo que puede reducir la duración de la estadía ^[5,6], y frenar los costos de la atención médica ^[7].

Los ACSA pueden tener también un valor terapéutico en acelerar la evolución de una OAID [6,8], y reducir la necesidad de una intervención quirúrgica ^[9,10], aunque la evidencia al respecto sigue siendo equívoca ^[11-13]. Se piensa que el mecanismo terapéutico de la acción de la gastrografina se basa en sus propiedades como un compuesto osmótico y agente humectante, que desplaza el agua hacia la luz del intestino y facilita la motilidad intestinal^[14].

Considerando el diagnóstico y la posible acción terapéutica de la gastrografina, los autores de este trabajo hipotetizaron que la administración temprana de gastrografina puede brindar un beneficio clínico en los pacientes con OAID.

• Como una herramienta diagnóstica, el uso temprano del contraste puede acelerar la toma de decisión clínica, al clasificar a los pacientes en quirúrgicos y no quirúrgicos, en una etapa más temprana del curso hospitalario.
   
• Como una modalidad terapéutica, la administración oportuna de gastrografina puede ser importante en el alivio del edema intersticial dentro de una ventana crítica, antes de que se forme una obstrucción completa o estrangulación.

El propósito de este estudio fue evaluar el momento óptimo de la administración de los ACSA, comparando su uso temprano (≤ 12 horas) y tardío (> 12 horas). El resultado primario fue la duración media de la estadía. Los resultados secundarios incluyeron: requerimiento operatorio, tiempo medio hasta la sala de operaciones (SO), número medio de complicaciones, tasa de complicaciones, tasa de recidiva a 1 año, y tasa de mortalidad a 1 año.

Adicionalmente, se utilizaron análisis bivariados y multivariados de regresión logística para evaluar si el momento de administración de gastrografina o cualquier otro factor, fueron predictivos de la mortalidad a 1 año en su cohorte.

Este trabajo es una revisión retrospectiva de registros de una base de datos de pacientes a los que se les diagnosticó una OAID por tomografía computada (TC), desde enero de 2016 hasta enero de 2018, y que fueron sometidos al desafío de la gastrografina. Los datos fueron recolectados de dos hospitales separados dentro de un mismo sistema de atención médica. Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión interna.

Se incluyeron sólo a los pacientes que se presentaron con signos y síntomas de dolor abdominal y a los que se les efectuó una TC. La política institucional es evitar el uso de contraste en la TC inicial en los pacientes que pueden tener una obstrucción. Seguidamente, todos los pacientes fueron tratados con descompresión nasogástrica y recibieron 60 a 90 cc de gastrografina, como parte de su evaluación diagnóstica.

Los pacientes que presentaron obstrucción del intestino delgado debida a otras causas distintas de las adherencias, tales como una masa, vólvulo, enfermedad inflamatoria intestinal, o hernia, no fueron incluidos. Los pacientes con signos de estrangulación o perforación, correspondientes a la obstrucción de grados IV y V, de acuerdo con la American Association for the Surgery of Trauma, no fueron incluidos ^[15,16]. Los pacientes que habían sido operados dentro de las 6 semanas posteriores a la presentación, o que no tenían antecedentes quirúrgicos abdominales, no fueron incluidos.

Se creó una curva de la característica operativa del receptor (ROC, por sus siglas en inglés), para determinar el umbral óptimo de tiempo para la administración de gastrografina. Basado en la curva ROC, se seleccionó un corte en las 12 horas.

Subsecuentemente, los pacientes fueron clasificados en los grupos temprano (≤ 12 hs) o tardío (> 12 hs) de administración de gastrografina después del diagnóstico por TC. El momento de la administración de gastrografina y el tiempo hasta la SO fueron calculados usando la cantidad de horas a partir de la realización de una TC de diagnóstico inicial en la sala de emergencias.

Las características basales incluyendo edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), comorbilidades, y antecedentes quirúrgicos, fueron comparadas entre los 2 grupos. El resultado primario fue la duración de la estadía. Los resultados secundarios incluyeron: requerimiento operatorio, tiempo medio hasta la SO, complicaciones, tasa de complicaciones, tasa de recidiva a 1 año, y tasa de mortalidad a 1 año. Los pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos fueron comparados independientemente.

Se realizó un análisis separado para evaluar la sobrevida a 1 año en la población de pacientes. Los pacientes fueron clasificados en los grupos ≥ 1 año de sobrevida, y sin sobrevida. El momento de la administración de gastrografina fue comparado entre los 2 grupos, junto con otros factores, incluyendo comorbilidades, antecedentes quirúrgicos, complicaciones, y requerimiento operatorio.

Todas las variables que fueron significativas en el análisis bivariado fueron incluidas en una regresión logística paso a paso multivariada, para determinar qué variables fueron factores independientes de riesgo para la mortalidad a 1 año.

> Métodos estadísticos

Se creó una curva ROC para determinar el umbral óptimo del momento para la administración de gastrografina. La curva demostró la sensibilidad y especificidad del momento de administración de gastrografina en todo el espectro de valores de prueba, para predecir una duración de la estadía ≤ 5 días.

El punto de corte resultante, 12 horas, tuvo una sensibilidad y especificidad óptimas, del 80% y 57% respectivamente, para predecir una duración de la estadía ≤ 5 días. Se eligió una duración de la estadía de 5 días, porque refleja la duración promedio en los pacientes con OAID ^[1]. Ese valor representa las mejores prácticas para el manejo de la OAID. El corte a las 12 horas fue calculado antes de realizar alguna comparación estadística.

Las pruebas de t y de c² fueron utilizadas para comparar las variables continuas y categóricas entre cada grupo del estudio. Los análisis estadísticos fueron de 2-lados, y una P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

En el análisis de sobrevida, las variables con una P < 0,05 fueron incluidas en una regresión logística multivariada para la medición del resultado de la mortalidad a 1 año. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS, versión 22 (IBM Corporation, Armonk, NY).

En los 134 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, la edad media fue de 66,7 años (desvío estándar [DE] 17,68). El tiempo medio para la administración de gastrografina fue de 28,0 horas (DE: 29,3). De todos los pacientes, el 20,1% requirió una intervención quirúrgica. La mortalidad a un año fue de 8,2%.

En total, 6 pacientes murieron durante la hospitalización. La lesión renal aguda fue la complicación más común durante la internación, afectando a 11 pacientes. Hubo 1 evento de aspiración, pero no estuvo relacionado con el uso de gastrografina. No hubo complicaciones durante la internación relacionadas directamente con la administración de gastrografina.

Entre los grupos temprano y tardío no hubo diferencia estadísticamente significativa en los datos demográficos basales, incluyendo edad, sexo, IMC, y antecedentes quirúrgicos. El grupo tardío tuvo una incidencia más alta de arritmia que el grupo temprano.

Por lo demás, no hubo diferencia significativa en ninguna de las comorbilidades basales. En términos de resultados, el grupo temprano tuvo una duración más corta de la estadía hospitalaria (3,2 vs 5,4 días), menor cantidad media de complicaciones (0,08 vs 0,43), una tasa de complicación más baja (8,2% vs 27,6%), y una tasa más baja de mortalidad a 1 año (0,0% vs 10,3%) (P < 0,05).

En relación con los pacientes operados, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos temprano y tardío en los datos demográficos basales, incluyendo edad, sexo, IMC, y antecedentes quirúrgicos.

En términos de resultados, el grupo temprano tuvo una duración más corta de la estadía hospitalaria preoperatoria (1,8 vs 3,9 días), y un tiempo más corto hasta la SO (43,7 vs 94,6 horas). Otros resultados, incluyendo la duración global de la estadía, duración de la estadía postoperatoria, complicaciones, recidiva a 1 año, y mortalidad a 1 año, no fueron significativamente diferentes entre los grupos.

Comparados con los sobrevivientes (≥ 1 año), los no sobrevivientes tuvieron una edad media más alta, un tiempo medio más prolongado hasta la administración de la gastrografina, una incidencia mayor de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), un número medio más alto de complicaciones y de la tasa de complicaciones, mayor requerimiento de SO, y una duración más prolongada de la estadía (P < 0,05).

En la regresión logística multivariable, después de controlar por otros factores, la ICC, cualquier complicación postoperatoria, y el requerimiento operatorio, fueron los mejores predictores independientes de la mortalidad a 1 año (R2 = 0,321; P < 0,05).

La OAID es una causa común de concurrencia al departamento de emergencia y de hospitalización en pacientes con cirugía abdominal previa [17,18]. El manejo de la OAID está asociado con morbilidad y costos significativos para el sistema de atención de la salud ^[18,19].

Eso puede explicarse en gran medida por la tasa alta de recidiva de la enfermedad y la necesidad frecuente de intervenciones quirúrgicas de urgencia ^[20,21]. Un estudio del año 2016, encontró que la lisis de las adherencias peritoneales fue el quinto procedimiento engorroso realizado en los EE.UU., basado en la mortalidad, complicaciones y costos de atención médica ^[22].

La decisión de operar a los pacientes con OAID ha presentado durante mucho tiempo un dilema diagnóstico. En su estudio destacado, en 2013, Schraufnagel y col., mostraron que 4 o más días preoperatorios se asociaban con una duración prolongada de la estadía y un incremento de la mortalidad, reforzando una tendencia generalizada a favor de la intervención quirúrgica temprana ^[1].

Eso contrasta con la evidencia de nivel 1 y las guías societarias validando la seguridad del manejo inicial no operatorio en pacientes sin peritonitis generalizada o deterioro clínico ^[2]. En la última década se ha invocado un enfoque más matizado, utilizando la guía de los ACSA para predecir en quién fracasará el ensayo no operatorio ^[23].