Esófago corto verdadero en la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

En la década de 1960 se introdujo la cirugía para la hernia hiatal (HH) y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), basada en principios anatómicos. Los fundamentos técnicos de esa cirugía  fueron esencialmente dictados por la experiencia.

Se reportaron los siguientes hallazgos: un segmento adecuado del esófago intraabdominal debe estar envuelto por el estómago, la barrera antirreflujo es eficiente si la fundoplicatura actúa bajo presión abdominal, y la tensión sobre las suturas debe ser mínima para evitar la disrupción ^[1-4].

Desde el uso temprano de la cirugía abierta antirreflujo, ha surgido controversia entre los cirujanos que tratan a los pacientes utilizando técnicas dedicadas, en los casos diagnosticados con un esófago acortado [5-7], y los cirujanos que niegan la existencia de un esófago corto ^[8-10].

Los resultados clínicos alcanzados por ambas partes no difirieron, independientemente de la adopción de una técnica abierta o mínimamente invasiva.

En 2008, un estudio multicéntrico llevó al grupo de los autores de este trabajo a encontrar que el esófago corto verdadero (ECV) estuvo presente en casi el 20% de los pacientes que fueron enviados rutinariamente a cirugía por ERGE y/o hernias hiatales no axiales (HHNA); ese estudio se basó en mediciones intraoperatorias, obtenidas en centímetros, de la distancia entre los pliegues gástricos considerados como la unión gastroesofágica (UGE) y el ápex del diafragma, después de una extensa movilización del esófago intratorácico^[11].

Recientemente, en un estudio realizado para evaluar la recidiva sintomática en pacientes que fueron sometidos a reparación laparoscópica de HH grandes, los autores no efectuaron ningún procedimiento de alargamiento del esófago, porque se logró siempre un segmento adecuado de esófago abdominal después de una movilización esofágica extensa; concluyeron que el uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) para el manejo médico de la ERGE puede reducir la formación de estenosis péptica, que está asociada con el esófago corto, y que los procedimientos de alargamiento esofágico probablemente no deberían ser aplicados más ^[12]. En ese estudio, la posición de la UGE en relación con el hiato diafragmático fue evaluada subjetivamente.

Una vez más se plantearon cuestiones cruciales relacionadas con el debate sobre el esófago corto: ¿es posible que, sin una evaluación objetiva de la posición de la UGE, el fundus gástrico pueda ser inadvertidamente enrollado alrededor del estómago hipocardíaco, que adquiere una forma tubular como consecuencia del acortamiento esofágico progresivo ^[11,13], y ¿puede la fundoplicatura del fundus gástrico alrededor del estómago ser considerada inadvertidamente como un esófago tubular y alcanzar buenos resultados clínicos?

Los autores del presente trabajo estudiaron una serie de 311 pacientes que fueron sometidos a cirugía en primera instancia para la terapia de la ERGE y/o HHNA de tipo II a IV ^[14,15], en la División de Cirugía Torácica, en el período de 2004 a 2017. Esos pacientes habían sido reclutados en un protocolo prospectivo de investigación, basado en la medición intraoperatoria de la distancia entre la UGE y el ápex del hiato diafragmático, para evaluar la eventual presencia y el grado de un acortamiento esofágico verdadero, evaluación radiológica preoperatoria de la anatomía del tracto esófago-gástrico, y un programa clínico-radiológico-endoscópico de seguimiento.

El estudio de la serie de casos fue efectuado para definir lo siguiente: frecuencia del ECV; y resultados a largo plazo de una cirugía personalizada basada en el tratamiento del ECV con la operación laparoscópica-toracoscópica izquierda de Collis-Nissen (CN) ^[16], y con el enrollado del fundus gástrico alrededor del estómago subcardial (fundoplicatura del estómago alrededor del estómago [FEAE]; esta última técnica fue realizada deliberadamente en una serie de pacientes con un riesgo aumentado para la gastroplastia de Collis.

Se consideraron todos los casos presentados consecutivamente por el personal quirúrgico y los residentes para someterse a un procedimiento primario antirreflujo mínimamente invasivo para la ERGE o la HH, durante el período 2004 a 2017.

La terapia quirúrgica fue indicada de acuerdo con las guías actuales para el tratamiento de la ERGE ^[17]: presencia de HH de tipo II a IV ^[15] asociada con síntomas severos, en ausencia de contraindicaciones absolutas fue per se una indicación para la cirugía ^[11,18]. Preoperatoriamente, los pacientes fueron sometidos a una evaluación de los síntomas, seriada con bario, y endoscopía alta gastrointestinal.

Las pruebas funcionales fueron realizadas se acuerdo con los patrones clínicos. La morbilidad postoperatoria y la mortalidad dentro de los 90 días, fueron calculadas. Los pacientes participaron en un programa de seguimiento clínico basado en la evaluación de los síntomas, hallazgos endoscópicos, y seriada con bario, después de 1, 3, y 5 años, y luego cada 3 años. La duración del seguimiento alejado se calculó desde el día de la cirugía hasta el día del último control completo.

Los resultados de la cirugía fueron puntuados de acuerdo con los datos recolectados en el último seguimiento alejado. La esofagitis por reflujo (ER) se calculó de acuerdo con la clasificación de Los Ángeles ^[19].

Los síntomas de reflujo (SR), disfagia (DF), dispepsia (DP), y grado de ER fueron puntuados con las escalas semicuantitativas validadas modificadas de Visick ^[20,21], y la evaluación general del resultado quirúrgico resultó de la combinación de los grados postoperatorios para los parámetros de SR, DF, DP y ER ^[11,13].

Los casos de recidiva de la HH diagnosticados con seriada con bario, aún aquellos menores de 2 cm, y aquellos en los que se administró, de forma continua o temporaria, terapia médica (bloqueantes H2 y/o IBP), fueron clasificados como “resultado pobre” en ausencia de síntomas o esofagitis ^[11,13,22].

La seriada con bario fue efectuada pre y postoperatoriamente para definir la relación entre la UGE y el hiato diafragmático, en posición erguida y supina, y también la morfología y tipo de HH. Los casos fueron distribuidos en 2 grupos: el de HH axial (HHA) y el de HH no axial (HHNA).

El grupo de HHA incluyó a los pacientes con UGE normal, HH por deslizamiento, y los pasos intermedios morfológicos de la migración de la UGE, la insuficiencia hiatal y la HH concéntrica (que conduce a un esófago corto adquirido) ^[23]. El grupo de HHNA incluyó a los tipos II a III a IV de la clasificación de Landrenau ^[14,24]. La endoscopía gastrointestinal alta se realizó utilizando los métodos estándar [19].

> Evaluación intraoperatoria de la posición de la UGE

Los procedimientos endoscópicos-laparoscópicos realizados para medir la distancia entre la UGE y el ápex del hiato esofágico, y la extensión de la movilización del esófago torácico [11], han sido descritos extensamente en otra parte.

De manera resumida: el endoscopio se introduce por la boca en el esófago y la punta se coloca a nivel de los pliegues gástricos (UGE); el cirujano aplica 2 clips para marcar la posición, y la distancia entre la UGE y el ápex del hiato se mide sin ninguna tracción hacia abajo en el estómago, en presencia de una HHA, después de una movilización de 360º de la UGE (primera medición), y después de la movilización completa del esófago intratorácico (segunda medición) o, sólo en los casos de HHNA, después de la movilización completa (segunda medición).

La medición fue considerada positiva (+) si una UGE estaba por encima, y negativa (-) si la unión estaba por debajo del diafragma. De acuerdo con la longitud final del esófago intraabdominal (segunda medición), los casos fueron agrupados en 3 clases: largo (longitud >- 1,5 cm), corto (longitud entre 0 y 1,5 cm), y ultracorto (longitud >+ 0,1 cm).

De la bibliografía ha emergido claramente que, cuando se realiza una operación antirreflujo, al menos 2,5 cm  de esófago tubular deben estar por debajo del hiato en ausencia de tensión en el estómago ^{[11,13,25-29]}.

Cuando los autores de este trabajo establecieron el protocolo del estudio, con el objetivo de evaluar la frecuencia del esófago “corto” en la ERGE y la HH, sobre la base de mediciones endoscópico-laparoscópicas ^[11], categorizaron arbitrariamente a los casos como “largo” y “corto”, cuando había más o menos de 1,5 cm de esófago subdiafragmático, respectivamente, para evitar sobreestimar la frecuencia de ECV ^[11].

Recientemente, se afirmó nuevamente que si no hay un mínimo de 2 a 2,5 cm de esófago intraabdominal libre de tensión después de la movilización intratorácica máxima del esófago, se confirma un esófago acortado ^[30,31].

En el presente estudio se definió al esófago como “ultracorto” cuando la UGE estaba atascada sobre el hiato (>+ 0,1 cm), porque en esa situación, el margen superior de la fundoplicatura por necesidad es posicionado por debajo de la UGE en el abdomen o por arriba de la UGE en el tórax.

> Cirugía

Los pacientes fueron colocados en la mesa de operaciones en posición de litotomía: cuando la seriada con bario mostraba una UGE en posición intratorácica, la pelvis y el tórax izquierdo fueron elevados 45º hacia la derecha, para facilitar el acceso por una toracostomía izquierda a lo largo de la línea axilar posterior, en preparación para efectuar la gastroplastia toracoscópica de Collis ^[11,13,15].

Se realizó aislamiento de la UGE y de los pilares diafragmáticos, identificación del nervio vago y del saco herniario, y resección del lipoma. La movilización del esófago torácico fue limitada en los casos de UGE en posición intraabdominal, y fue máxima en los casos de esófago acortado, para descender la UGE en o unos pocos milímetros debajo del hiato esofágico.

Se efectuó un Nissen laxo (NL) laparoscópico cuando el esófago abdominal tenía más de 1,5 cm. Una operación de CN láparo-toracoscópica izquierda fue adoptada cuando el esófago intraabdominal tenía menos de 1,5 cm.

En una serie de pacientes con edad avanzada afectados con HH tipo III a IV que tenían comorbilidad significativa, y en los que la UGE estaba todavía ubicada a nivel del hiato diafragmático después de una movilización completa del esófago torácico (longitud del esófago abdominal >+ 0,1 cm) (Fig. 1A), el fundus gástrico fue deliberadamente enrollado alrededor del estómago (FEAE) (Fig. 1B).

FIGURA 1: Fundoplicatura del estómago alrededor del estómago. En una serie de pacientes añosos con HH tipo III o IV que tenían comorbilidades significativas, la UGE estaba aún ubicada a nivel del hiato diafragmático después de la movilización del hiato esofágico (longitud del esófago abdominal = 0) (A), y el fundus gástrico fue enrollado alrededor del estómago (FEAE) (B).

Una bujía de Maloney fue introducida por boca dentro del estómago para efectuar un NL y una FEAE (54 Fr) y también CN (46 Fr). En el NL, CN y FEAE, el margen superior de la fundoplicatura gástrica fue fijado por debajo del ápex del hiato diafragmático vía 2 suturas laterales fundus-esófago, por arriba o a nivel de la UGE (nivel de los clips), excepto en los casos de un esófago ultracorto, en cuyo caso, a pesar de la movilización máxima, la UGE permanecía fijada por encima del hiato.

> Aprobación de la Junta de Revisión Institucional (JRI)

El presente estudio fue llevado a cabo de acuerdo con los estándares éticos de la Declaración de Helsinki (1964, modificada más recientemente en 2008) de la Asociación Médica Mundial. La JRI local (IRST IRCCS Area Vasta Romagna) aprobó el uso de la base de datos de la División de Cirugía Torácica para propósitos de investigación. Cada paciente brindó un consentimiento escrito, y toda la información de los pacientes, incluyendo las ilustraciones, fue anonimizada.

> Análisis estadístico

Los datos son representados como la mediana y rango intercuartil (RIC) para las variables continuas, y como n (%) para las variables categóricas. La prueba de Chi-cuadrado o la prueba de Fisher (número esperado menor que 5), y las pruebas de Kruskal-Wallis o de Mann-Whitney fueron utilizadas para analizar las variables categóricas y continuas, respectivamente.