Covid-19 durante el embarazo y la lactancia

La aparición de la nueva infección por coronavirus, en diciembre de 2019, ha dado lugar a una pandemia que se ha expandido rápidamente hasta convertirse en una de las amenazas más importantes para la salud pública de los últimos tiempos.^1-6

Desde el inicio de la pandemia existe gran preocupación por las personas gestantes, dada la experiencia del año 2009 con la infección por Influenza H1N1, cuando la mortalidad materna, por ejemplo, en Estados Unidos, fue de 4,3%.

El Proyecto INTERGROWTH-21st, de la Universidad de Oxford y el Oxford Maternal Perinatal Health Institute (OMPHI) nuclea y coordina una extensa red global de investigadores y está abocado a mejorar globalmente la salud perinatal. Su compromiso es reducir las muertes prevenibles y sus complicaciones de personas recién nacidas que ocurren como resultado de la prematuridad o la restricción del crecimiento intrauterino.⁷

En febrero de 2020, ante la coyuntura de la pandemia por el virus SARS-CoV-2, el Proyecto INTERGROWTH-21st priorizó el desarrollo del estudio multicéntrico con el propósito de evaluar y cuantificar el efecto de la enfermedad COVID-19 durante la gestación, comparando, por primera vez, sus efectos con un grupo control de personas gestantes sin Covid-19. Es así como se implementó el proyecto INTERCOVID, en el que participan 43 centros médicos de 18 países que entre marzo y octubre de 2020 incorporaron a 2130 gestantes en el estudio longitudinal de cohorte prospectiva más completo y de mayor envergadura acerca del tema.

Los resultados de esta investigación fueron publicados en el primer semestre de 2021, en dos artículos: el primero el 22 de abril en JAMA Pediatrics⁸ acerca de morbimortalidad materna neonatal (https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2779182) con un editorial  y el 26 de junio en American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG) (https://www.ajog.org/article/S0002-9378(21)00561-5/fulltext)⁹ acerca de la relación de COVID-19 en el embarazo y preeclampsia. Estos estudios han recibido una cobertura de prensa global y es de esperar que hayan influenciado las políticas de salud en un tema de tanta importancia. Como complemento presentamos aquí un resumen de estos artículos científicos y una actualización del tema, reconociendo el cambio constante del conocimiento en este campo. La presentación se hace en el formato de “preguntas más frecuentes” para facilitar su uso a todos los sectores de la sociedad.

En septiembre de 2020 una revisión sistemática y metanálisis de datos globales señaló al embarazo como factor de riesgo significativo para hospitalización, enfermedad grave y mayores requerimientos de cuidados intensivos. ¹¹

De este diseño, que comparó personas gestantes con COVID-19 con personas no gestantes con COVID-19, no fue posible obtener información acerca del riesgo relativo de la relación Covid-19 y embarazo, por no estar el grupo control expuesto a las eventuales complicaciones de la gestación.

INTERCOVID compara por primera vez, en una población que incluye a mujeres de todas las regiones del mundo, gestantes con y sin Covid-19 reclutadas al mismo tiempo, en forma similar y estandarizada.

En las personas gestantes con Covid-19 demostramos que:

1. Tienen un 50% más de riesgo global de complicaciones maternas graves. Entre ellas el ingreso a terapia intensiva (5 veces más riesgo), más días de terapia intensiva, 6 veces más riesgo de requerir ir a un hospital de referencia y 22 veces más riesgo de muerte, en especial en regiones en las que los recursos médicos son limitados. 

2. Tienen más de dos veces riesgo de complicaciones en el recién nacido, ingreso a terapia o muerte. Específicamente, la prematuridad o el bajo peso al nacer es 60% más frecuente si la madre tuvo Covid-19, sobre todo partos de pretérmino indicados por complicaciones médicas.

3. Hay una suerte de “dosis-efecto” en el riesgo de prematuridad (sobre todo médicamente indicados); asciende consecutivamente desde el riesgo más bajo en las mujeres negativas, a un mayor riesgo en las infectadas asintomáticas y luego, aún más en las positivas sintomáticas.

4. Globalmente el riesgo de complicaciones neonatales severas o muerte neonatal es más del doble en madres afectadas de Covid-19.⁹

5. Al analizar los casos de COVID-19 en embarazos sin preeclampsia, embarazos con preeclampsia sin COVID-19, y los que presentan ambas condiciones, se asocian fuertemente de manera independiente de los factores de riesgo y de las condiciones preexistentes, especialmente en gestantes nulíparas. Encontramos una tendencia de efecto aditivo, en el que la preeclampsia cuando se asocia con Covid-19 es la condición que aumenta más el riesgo para mortalidad, morbilidad perinatal severa y resultados maternos adversos.¹⁰

La información del estudio presenta una estimación “conservadora”, expresando el mínimo de riesgos y complicaciones esperables. Estos podrían ser más aún más elevados ya que:

> Comparamos las gestantes con Covid-19 con gestantes “que no fueron diagnosticadas con Covid-19”. Sin embargo, entre ellas podría haber mujeres que tuvieron Covid-19 asintomático, que no fueron diagnosticadas y se las consideró como no Covid-19.

> Durante la investigación no se hizo ningún estudio para caracterizar la variante del virus. Considerando el período de reclutamiento (entre marzo y octubre 2020) es posible que la mayor parte de los casos eran del virus original inicial. Como las nuevas variantes virales podrían ser más infectivas o agresivas, consideramos que nuestros resultados serían “conservadores” a lo que se puede esperar durante el segundo semestre del 2021. La cepa hallada en Manaos, Brasil, podría ser más infectiva, especialmente en gestantes. No tenemos evidencias sólidas que apoyen esa sugerencia en este momento, por lo tanto, los tres centros colaboradores del Proyecto INTERGROWTH 21st en Brasil han iniciado el 17 de abril del 2021 preparaciones para poder evaluar, usando el mismo modelo del estudio que se publica hoy, si este riesgo es verdaderamente aumentado en embarazadas afectadas con la cepa Brasil. Los efectos específicos de las otras variantes del SARsCOV2 circulantes sobre el embarazo están en vías de ser cuantificados en diferentes poblaciones.

En nuestro análisis, si bien las mujeres asintomáticas mostraron un riesgo limitado para la mayoría de los resultados, persiste en ellas una asociación entre la enfermedad y la preeclampsia (RR, 1,63; IC95%, 1,01-2,63) Los síntomas respiratorios, la fiebre o ambos, incluso por períodos cortos (3-4 días), aumentan 2 veces más el riesgo de complicaciones severas en la gestante (RR 2.56; IC95% 1.92-3.40) y 5 veces más en el recién nacido (RR 5.09; IC95%, 3.30-7.86). En cuanto a la asociación con preeclampsia, en nuestro estudio la severidad de los síntomas de COVID-19 no incrementó esta asociación.

Lo más probable es una combinación de características propias de la gestación a la que se suma la infección con el virus.

Durante el embarazo existen cierta inmunosupresión y cambios en la fisiología basal del organismo (mayor demanda de oxígeno, mayor frecuencia cardíaca, cambios en la volemia, etc). Con el avance de la gestación el feto aumenta de tamaño, lo que provoca en la gestante respiraciones más superficiales y menor excursión diafragmática, especialmente en el último trimestre de la gestación.

Las complicaciones se deben directamente al virus (fiebre, tos, dificultad para respirar) y también a cambios vasculares (hipertensión). Otros efectos son indirectos: a veces es necesario finalizar el embarazo por razones médicas para mejorar la respiración materna lo que aumenta el riesgo de prematuridad para el feto (el virus no daña directamente al bebé).

A diferencia de otros coronavirus, el virus no atraviesa la placenta (existen informes de pocos casos en todo el mundo).

La transmisión al recién nacido es probable alrededor del nacimiento. En nuestro estudio, el 13% de los recién nacidos de mujeres con una prueba COVID positiva resultó positivo para COVID. La cesárea no redujo esta posibilidad y, de hecho, de acuerdo a nuestros resultados, el nacimiento por cesárea podría duplicar las posibilidades de infección del recién nacido. De todas maneras, estamos preparando un artículo especialmente dedicado a este tema que será publicado durante 2021.

En los recién nacidos, los riesgos de la infección por COVID-19 son bajos: la infección es típicamente leve o asintomática.

La magnitud del efecto fue ajustada por país. También se llevó a cabo un metaanálisis para verificar las diferencias entre países. Por supuesto, el cuidado difiere en el mundo, sobre todo en cuidados intensivos y esto puede afectar sobre todo la mortalidad. Sin embargo, el aumento relativo del riesgo es consistente en todas las poblaciones participantes lo que varía para algunos indicadores la magnitud del efecto.

El principal hallazgo de este estudio internacional fue que la infección por SARsCOV2 en el embarazo aumenta severamente la gravedad de la enfermedad en las gestantes e incluso la mortalidad y las complicaciones neonatales. 

Tanto el equipo de salud como las personas gestantes deberían adherir estrictamente a todas las recomendaciones preventivas de Covid-19 y considerar la vacunación. Esto cobra aún más importancia si tienen un alto riesgo debido a otras afecciones (obesidad, problemas respiratorios, hipertensión arterial), especialmente preeclampsia, o si trabajan en entornos de alto riesgo, por ejemplo, el personal de salud.

En las personas gestantes, los factores de riesgo que hacen más peligrosa a la enfermedad Covid-19 son los mismos que en personas no gestantes. Estos incluyen edad, obesidad, hipertensión arterial, afecciones respiratorias, etc. Sin embargo, condiciones como la preeclampsia claramente potencian este riesgo. Para estas mujeres evitar la infección es aún más importante.

No hay evidencias disponibles a largo plazo de los efectos de Covid-19 en el embarazo o de los recién nacidos. En las personas no gestantes se ha descripto en la bibliografía un síndrome llamado long-covid o Covid a largo plazo. Este consiste en una serie de complicaciones complejas e importantes. Es muy probable que las embarazadas no sean diferentes. Estamos tratando de hacer un seguimiento a largo plazo de las más de 2000 embarazadas de nuestro estudio comparándolas con aquellas embarazadas que no tuvieron Covid-19 para una evaluación sin sesgo del efecto a largo plazo. Desgraciadamente no es un tema prioritario para las agencias que apoyan la investigación.

La infección materna con enfermedad grave por COVID-19, puede generar la exposición del feto a las drogas necesarias para el tratamiento de la madre en UTI, entre las que se encuentran el oxígeno, los sedantes y paralizantes. La gravedad de la madre puede determinar la necesidad de finalización del embarazo de manera electiva. Si se trata de un nacimiento prematuro, existen riesgos propios de la prematuridad. Serían complicaciones generadas en el bebé no directamente por el virus, sino por la situación de gravedad que este puede producir en la gestante o consecuencias de la prematuridad generada por indicación médica.

Aún se desconoce exactamente cuál es el riesgo de transmisión de la infección durante el parto, aunque sí se sabe que es bajo. Es improbable que el virus sea transmitido por sangre, por secreciones o fluidos vaginales, dada la baja viremia de este coronavirus. La operación cesárea estaría indicada sólo ante una complicación obstétrica o por el deterioro de la situación clínica. Una madre con COVID-19 sin complicaciones no debería tener una cesárea solamente por ser positiva para SARS CoV2 y no debería anticiparse el nacimiento si no hay ninguna complicación. La presencia del virus en la circulación sanguínea materna es siempre un riesgo de contaminación para el bebé, como es el caso de las cesáreas.

Un consejo muy claro: “amamanta si puedes.” En la población de nuestro estudio no se encontró relación entre la positividad del recién nacido con la lactancia de una madre positiva.⁹ Esto no es sorprendente, ya que no hay evidencia de que el virus cruce a la leche materna. Por el contrario, los anticuerpos maternos se transmiten al lactante en forma moderada, sumado a los importantes beneficios de la lactancia.¹¹

La amplia evidencia acerca de los beneficios conferidos por la internación conjunta y la lactancia materna directa en contraste con la baja transmisibilidad del virus documentada hasta la fecha fundamentan la fuerte recomendación de no separar al binomio madre e hijo/hija luego del nacimiento, y de ofrecer internación conjunta y amamantamiento directo cuando la madre así lo desee, con empleo de barbijo, lavado frecuente de manos y ventilación de la habitación.

Consideramos que las mujeres lactantes deben ser vacunadas. Los anticuerpos muy probablemente pasen a la leche materna produciendo un efecto protector a recién nacidos.

Existe evidencia acerca de la presencia en la leche materna de anticuerpos IgA e IgG anti SARS-CoV2 luego de la vacunación.¹³ Algunos estudios encontraron en mujeres que estuvieron infectadas, anticuerpos anti SARs-CoV2.^12,14 Estos hallazgos sugieren un potencial efecto protector contra la infección en el bebé.

Es poco probable que los lípidos de las vacunas ARMm ingresen en el torrente sanguíneo y alcancen el tejido mamario. Si lo hacen, la posibilidad de que la nanopartícula intacta o el ARNm sea transferidos a la leche es muy baja. Si el ARNm estuviera presente en la leche y el niño lo ingiriera, es poco probable que ésta pueda tener efectos biológicos.¹⁴

A todas las gestantes se les debería ofrecer la vacuna con una recomendación fuerte de que se vacunen con cualquiera de las vacunas disponibles sobre todo en este momento tan complicado de la pandemia. No hay momento en que la vacuna sea peligrosa para las embarazadas y debería funcionar en todas las etapas del embarazo. Las mujeres no necesitan retrasar el embarazo después de la vacunación. Todas las vacunas disponibles confieren claramente un beneficio muy marcado que supera completamente a todos los posibles riesgos remotos que se han descripto con las vacunas existentes.

Por ejemplo, para poner en contexto este balance, debe ser considerado que las complicaciones más graves por COVID-19 ocurren hacia el final del embarazo, por lo que las mujeres pueden optar por retrasar la vacunación hasta después de las primeras 12 semanas, que son las más importantes para el desarrollo embrionario, aunque no hay evidencia de ningún problema incluso en esta etapa, dado que ninguna de las vacunas disponibles contiene ningun principio viral activo que pueda replicarse.

Por las posibles complicaciones severas durante el curso del embarazo con un cuadro de Covid-19 descriptas anteriormente, las embarazadas, por el solo hecho de la gestación, deben ser prioritarias en la vacunación; especialmente aquellas con mayor riesgo para preeclampsia.