Dolor neuropático

Utilizando herramientas de cribado como el Douleur Neuropathique 4 (DN4) o la escala de dolor de la Evaluación Leeds de Síntomas y Signos Neuropáticos (LANSS), la prevalencia de dolor neuropático crónico se ha estimado en un rango del 7 y el 10%.

El dolor neuropático crónico es más frecuente en mujeres (8% vs. 5,7%) y en pacientes > 50 años (8,9% vs. 5,6% en < 49 años), y afecta más comúnmente zona lumbar, miembros inferiores, cuello y miembros superiores. Las radiculopatías lumbares y cervicales dolorosas son probablemente la causa más frecuente de dolor neuropático crónico.

> Causas y distribución: El dolor neuropático central se debe a lesión o enfermedad de la médula espinal y/o el cerebro. La enfermedad cerebrovascular que afecta las vías somatosensoriales centrales (dolor posterior al ictus) y las enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Parkinson) a menudo causan dolor neuropático central. También se produce dolor neuropático central por lesiones de la médula espinal, siringomielia y enfermedades desmielinizantes, como esclerosis múltiple, mielitis transversa y neuromielitis óptica.

Por el contrario, los trastornos que causan dolor neuropático periférico involucran predominantemente a las pequeñas fibras C amielínicas y fibras A mielinizadas. Estos trastornos se pueden subdividir en aquellos con una distribución generalizada (generalmente simétrica) y los que tienen una distribución focal.

Las neuropatías periféricas generalizadas dolorosas clínicamente más importantes incluyen las asociadas con diabetes mellitus, prediabetes y otras disfunciones metabólicas, infecciones (principalmente infección VIH y lepra), quimioterapia, inmunológicas (ej. síndrome de Guillain-Barré), trastornos inflamatorios, neuropatías hereditarias y canalopatías (ej. eritromelalgia hereditaria).

La topografía del dolor en estos trastornos generalmente abarca las extremidades distales, con distribución en "guantes y medias" ya que pies, pantorrillas, manos y antebrazos son los más afectados. Con menos frecuencia, el dolor tiene una distribución proximal con afectación de tronco, muslos y parte superior de brazos cuando están involucrados los ganglios sensoriales.

Los trastornos periféricos focales dolorosos son causados por procesos que involucran uno o más nervios periféricos o raíces nerviosas. Estos incluyen neuralgia posherpética, neuropatía postraumática, neuropatía posquirúrgica, polirradiculopatías cervicales y lumbares, dolor asociado con VIH, lepra y diabetes mellitus, síndrome de dolor regional complejo tipo 2, neuralgia del trigémino y canalopatías hereditarias raras.

> Cambios en la señalización del dolor: La neuropatía periférica altera las propiedades eléctricas de los nervios sensoriales provocando desequilibrios entre las señales centrales excitadora e inhibitoria que deterioran las interneuronas inhibitorias y los sistemas de control descendente. A su vez, la transmisión de señales sensoriales y los mecanismos de desinhibición o facilitación se alteran a nivel de las neuronas del asta dorsal espinal. Esto lleva a un estado de hiperexcitabilidad de las vías sensoriales y a una serie de cambios desde la periferia al cerebro que pueden contribuir a que el estado de dolor neuropático se vuelva crónico con el tiempo. En general, la hiperexcitabilidad en el dolor neuropático es el resultado de cambios en la función y la expresión de los canales iónicos, cambios en la función neuronal nociceptiva de segundo orden y cambios en la función interneuronal inhibidora.

> Alteraciones de los canales de iones: La neuropatía causa alteraciones en los canales iónicos (sodio, calcio y potasio) dentro de los nervios afectados, que pueden incluir todo tipo de fibras aferentes que luego afectan la columna y la señalización sensorial cerebral. Las entradas alteradas en la médula espinal junto con una mayor función de los canales de calcio (por mayor expresión en la terminal nerviosa) resultan en una mayor liberación de neurotransmisores y una mayor transmisión sináptica excitatoria en el circuito nociceptivo.

> Alteraciones de las neuronas nociceptivas de segundo orden: La hiperexcitabilidad de las neuronas espinales produce un aumento de las respuestas ensoriales, permite que las fibras aferentes Aβ y Aδ mecano sensibles de bajo umbral activen neuronas nociceptivas de segundo orden (que transmiten información sensorial al cerebro) y expandan sus campos receptivos, generando la llamada sensibilización central. La hiperexcitabilidad también puede ser causada por pérdida de liberación de ácido γ-aminobutírico (GABA). Además, hay cambios funcionales en la microglía y los astrocitos, que contribuyen al desarrollo de hipersensibilidad.

> Cambios en la modulación inhibitoria: Las interneuronas inhibitorias y los sistemas de control modulatorio descendentes son disfuncionales en pacientes con dolor neuropático. Esta disfunción contribuye a la alteración del equilibrio general con dominio del estado de excitación, por lo que el cerebro recibe mensajes sensoriales alterados y anormales. Áreas como la corteza cingulada y la amígdala están implicadas en el estado de dolor continuo, y las vías excitadoras del tronco encefálico en el mantenimiento del estado de dolor más que en su inducción. La inhibición noradrenérgica, mediada por receptores adrenérgicos α2  espinales, está atenuada en el dolor neuropático.

> Mecanismos de modulación del dolor: Un factor clave en la variabilidad de la intensidad del dolor neuropático y de su respuesta al tratamiento podría ser la forma en que se modula el mensaje de dolor en el SNC. Las diversas vías e interferencias podrían modificar la supuesta correlación entre la extensión de la patología periférica y la extensión del síndrome de dolor. La mayoría de los pacientes con dolor neuropático expresan un perfil de modulación del dolor pro-nociceptivo, es decir, los mensajes de dolor aumentan en el SNC; apuntar a este perfil parece ser un enfoque prometedor para el manejo individualizado del dolor.

Se ha propuesto un sistema para determinar con certeza si el dolor es neuropático. Si el historial del paciente sugiere lesión o enfermedad neurológica y la distribución del dolor es neuroanatómicamente plausible, el dolor se denomina dolor neuropático "posible".

El dolor neuropático "probable" requiere evidencia de apoyo mediante un examen clínico de signos sensoriales (ej. evaluación a pie de cama y pruebas sensoriales cuantitativas). El dolor neuropático "definido" requiere que una prueba diagnóstica objetiva confirme la lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial (ej., pruebas neurofisiológicas, biopsia de piel). El mínimo hallazgo de probable dolor neuropático debe conducir al tratamiento.

Se han desarrollado herramientas de detección para identificar condiciones de dolor neuropático, como el DN4 o el painDETECT, que evalúan síntomas característicos (ardor, hormigueo, sensibilidad al tacto, dolor por leve presión, dolor tipo descarga eléctrica, dolor al frío o calor, entumecimiento) y pueden distinguir entre dolor neuropático y no neuropático con alta especificidad y sensibilidad. El Inventario de Síntomas de Dolor Neuropático (NPSI), ha sido desarrollado para la cuantificación de síntomas y dimensiones neuropáticas.

Existen diferentes pruebas psicofísicas y objetivas para investigar la función de la vía somatosensorial.

> Evaluación sensorial a pie de cama: El paciente describe la sensación después de aplicar un estímulo preciso y reproducible como presión, frío, calor, vibración, o punción. Para evaluar pérdida (signos sensoriales negativos) o ganancia (signos sensoriales positivos) de la función somatosensorial, las respuestas se clasifican como normales, disminuidas o aumentadas. El dolor evocado por estímulos (positivo) se clasifica como hiperalgésico (aumento del dolor por un estímulo que normalmente se percibe como menos doloroso) o alodínico (dolor por un estímulo que normalmente no desencadena una respuesta al dolor), y según el carácter dinámico o estático del estímulo.

> Pruebas sensoriales cuantitativas: Utilizan estímulos mecánicos y térmicos estandarizados para evaluar los umbrales sensitivos de los sistemas aferentes nociceptivos y no nociceptivos perisféricos y centrales.