Mastectomía bilateral en mujeres con cáncer de mama unilateral

Con la muerte de Bernard Fisher, es momento de reflexionar sobre cómo evolucionó la cirugía del cáncer de mama a lo largo de su carrera ^[1]. Cuando Fisher se convirtió en el presidente del National Surgical Adjunvant Project, en 1967, el cáncer de mama era tratado con la mastectomía radical. Mediante el protocolo B-O6 él demostró la equivalencia de la mastectomía y la tumorectomía con radioterapia adyuvante, para el cáncer de mama en estadio II.

Las mujeres apreciaron la oportunidad de tratar su cáncer mientras preservaban su mama. Paradójicamente, las tasas de mastectomía bilateral están ahora aumentando. En los EEUU, desde 2004 hasta 2012, la tasa de mastectomía profiláctica contralateral aumentó del 5% al 12% de las operaciones por cáncer unilateral de mama ^[2].

Entre las mujeres mastectomizadas, la tasa de mastectomía profiláctica contralateral aumentó de menos del 2% en 1998, al 28% en 2010, y al 30% en 2012 ^[3]. Cambios similares han sido reportados en mujeres con carcinoma ductal in situ ^[4].

Las razones para la incidencia aumentada de las mastectomías bilaterales son multifactoriales y complejas. Como marco de referencia, los autores consideran las siguientes explicaciones:

1. Diagnóstico aumentado de cánceres bilaterales debido al uso cada vez mayor de la resonancia magnética nuclear (RMN).

2. Aumento de las pruebas genéticas identificando a más mujeres con cáncer de mama portadoras de BRCA1 y BRCA2 (BRCA1/2).

3. La emergencia de modelos de evaluación del riesgo identificando a mujeres con riesgo alto de desarrollar cáncer de mama contralateral.

4. Miedo a la recidiva del cáncer y deseo de evitar una segunda ronda de tratamiento.

5. La angustia relacionada con el cáncer afectando negativamente la calidad de vida.

6. Consideraciones sobre la imagen corporal y acceso a la reconstrucción mamaria

7. Preferencia del cirujano y la influencia de las redes sociales y medios de comunicación

La bibliografía para esta revisión fue identificada a través de PubMed utilizando los términos de búsqueda “mastectomía profiláctica contralateral” y “mastectomía bilateral”, desde 1995 hasta junio de 2020. La búsqueda se limitó a publicaciones escritas en idioma inglés. Las referencias seleccionadas se basaron en factores que incluyen citas, tiempos de visualización, y relevancia para el objetivo de esta revisión.

> Uso aumentado de la RMN y cánceres bilaterales

En el escenario preoperatorio, el uso de la RMN mamaria ayuda a delinear la extensión del tumor, facilitando su completa remoción. Con el mayor uso de la RMN, la detección de los cánceres mamarios sincrónicos bilaterales aumentó del 1,5% en 1975, al 2,9% en 2014 ^[5]. Los cánceres bilaterales sincrónicos son tratados comúnmente con mastectomía bilateral [6-8]; no obstante, el uso de la RMN mamaria no ha mejorado los resultados quirúrgicos ^[9].

La RMN mamaria preoperatoria detecta una lesión mamaria contralateral en el 9,3% de las mujeres; el 40% de esas lesiones son cánceres (35% in situ, 65% invasores) y el 60% son benignas ^[10]. Algunas pacientes en las que se ha detectado alguna anomalía mamaria contralateral, eligen la mastectomía bilateral por sobre una evaluación adicional de la lesión contralateral.

La perspectiva de estudios adicionales, biopsias, y retraso quirúrgico, parecen ser probablemente menos atractivos que una mastectomía bilateral inmediata ^[11]. En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, el 38% de las mujeres con cáncer de mama previo, elige la mastectomía bilateral cuando desarrollan un cáncer contralateral, a pesar de ser susceptible de una segunda tumorectomía ^[6]. Sin embargo, los cánceres mamarios bilaterales son responsables por una pequeña fracción de las mujeres con cáncer de mama que buscan la mastectomía bilateral.

> Pruebas genéticas y variantes patogénicas

Las variaciones genéticas son responsables del 5% al 10% de todos los cánceres de mama ^[12]. Las mujeres con cánceres mamarios bilaterales sincrónicos son candidatas para las pruebas genéticas. En la base de datos internacional del Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group, de 17.589 portadoras sobre 20 años, el 6,6% de las portadoras de BRCA1, y el 5,4% de BRCA2, con cáncer de mama, presentaron una enfermedad sincrónica bilateral.

Las pacientes con cáncer de mama que portan una variante patogénica BRCA1 o BRCA2, tienen también un riesgo alto de cáncer mamario contralateral (2% anual), y el riesgo acumulado se correlaciona inversamente con la edad ^[13,14]. Entre 6294 mujeres holandesas menores de 50 años con cáncer de mama, el riesgo acumulado a 10 años de cáncer de mama contralateral  fue del 21% para las portadoras de BRCA1, 11% para las portadoras de BRCA2, y 5% para las no portadoras ^[14].

La mayoría de las portadoras de BRCA1/2 desconocen su variante genética en el momento del diagnóstico de cáncer. Sin embargo, el estatus de las variantes afecta el tipo de cirugía realizada para el cáncer de mama [15]. En la Mayo Clinic, el 83% de las pacientes con cáncer de mama eligió la mastectomía bilateral cuando conoció su variante patógena BRCA, comparado con el 29% cuando la desconocía ^[16].

Las portadoras de BRCA1/2 con cáncer de mama en estadio temprano, tienen un beneficio en la sobrevida después de los 20 años posteriores a una mastectomía bilateral, comparado con la mastectomía unilateral ^[17]. La mastectomía bilateral no ha mostrado mejorar la sobrevida en mujeres con una variante de gen de penetrancia moderada (por ej., ATM, CHEK2, CDH1, NF1 y PALB2) ^[18].

> Riesgo de cáncer de mama contralateral

En las mujeres sin una variante genética, el riesgo de cáncer de mama contralateral varía dependiendo de la edad al momento de hacerse el diagnóstico de cáncer, y de los antecedentes familiares. El riesgo promedio es de 0,5% anualmente ^[19]. El riesgo de cáncer de mama contralateral después del carcinoma ductal in situ es similar (0,6% anualmente) ^[20].

La edad más joven al momento del diagnóstico se asocia con un mayor riesgo acumulado de por vida de cáncer contralateral. Entre 78.775 mujeres suecas con cáncer de mama, el riesgo acumulado de cáncer contralateral (hasta los 80 años de edad) fue del 23% cuando se diagnosticó en mujeres menores de 50 años, del 17% cuando se diagnosticó entre los 50 y 59 años, y del 12% cuando se diagnosticó entre los 60 y 69 años ^[21].

Los antecedentes familiares afectan el riesgo de la mujer de cáncer de mama contralateral. Entre las mujeres jóvenes con cáncer de mama en el estudio WECARE (Women’s Environmental Cancer and Radiation Epidemiology), el riesgo acumulado a 10 años de cáncer de mama contralateral fue del 4,3% si no habían antecedentes familiares, del 8,1% si una pariente de primer grado tuvo cáncer de mama, del 13,5% si la pariente de primer grado fue diagnosticada antes de los 40 años de edad, y del 14,1% si la pariente de primer grado tuvo cáncer de mama bilateral ^[24].

El riesgo de cáncer de mama contralateral está influenciado también por la biología del tumor, los tratamientos recibidos, y factores relacionados con el estilo de vida. El riesgo aumentado se asocia con el subtipo lobular (30%), y receptor hormonal negativo (40%) ^[25]. La terapia endócrina y la quimioterapia reducen el riesgo ^[26]. El consumo de alcohol, mucho tabaco, y obesidad, todos incrementan el riesgo ^[22,27].

En Ontario, se ofrece la cirugía para reducción del riesgo, a mujeres con un riesgo de por vida calculado de desarrollar cáncer de mama del 25% ^[77]. Combinando la edad al momento del diagnóstico, antecedentes familiares, y tratamientos recibidos para el primer cáncer, pocas mujeres probablemente alcancen ese umbral. Están surgiendo calculadoras de predicción del riesgo para el cáncer de mama contralateral, incluida la herramienta Manchester ^[28], CBCRisk [29] y PredictCBC [30], pero tienen una precisión modesta ^[31].

Los factores clínicos que estiman la posibilidad de cáncer de mama contralateral, no son necesariamente los mismos factores asociados con la captación de la mastectomía bilateral en mujeres con cáncer de mama.

Las mujeres que eligen la mastectomía profiláctica contralateral tienden a tener tumores grandes (> 5 vs < 2 cm), de alto grado, con multifocalidad / multicentricidad, subtipo lobular, receptor hormonal negativo, y ganglios linfáticos positivos ^[32,33,35].

El estatus social y el acceso a la atención médica también parecen influenciar la búsqueda de la mastectomía profiláctica contralateral. Las mujeres con mastectomía profiláctica contralateral tienden a ser jóvenes, de raza blanca, tener un seguro de salud privado y un estatus socioeconómico alto ^[3,32-38].

A partir de esta revisión de la bibliografía, parece que la elección para la mastectomía contralateral no puede ser explicada por el riesgo de cáncer de mama contralateral. Los factores que están asociados con la recidiva distante también están asociados con la mastectomía bilateral.

Para una mujer con cáncer de mama recién diagnosticado, los riesgos de recidiva ipsilateral, recidiva a distancia, y cáncer de mama contralateral, pueden ser difíciles de desentrañar. Puede confundir un riesgo con otro, o enmarcar todos los riesgos en un solo riesgo de recidiva ^[41]. Este problema desafiante puede no ser abordado adecuadamente por sus médicos. Entre 1295 mujeres con cáncer de mama en Georgia y Los Ángeles, California, sólo el 33% dijo que sus médicos discutieron el riesgo de recurrencia "mucho" y el 14% dijo "nada en absoluto".

> Angustia y miedo a la recidiva

La decisión para una mastectomía bilateral no es apoyada por los riesgos empíricos publicados de cáncer contralateral o el beneficio estimado sobre la mortalidad. Los estudios cualitativos han resaltado el miedo a la recidiva del cáncer, al cáncer contralateral, y a la muerte, como motivadores subyacentes de la mastectomía profiláctica contralateral ^[39]. Dos puntos deben ser considerados.

1. Primero, el riesgo de cáncer mamario contralateral es a menudo exagerado por la paciente, debido posiblemente a una inadecuada discusión médico-paciente ^[40,41].
    
2. Segundo, las mujeres a menudo revelan el miedo a la muerte como la razón para someterse a una mastectomía contralateral, a pesar de la falta de reducción de la mortalidad.

Aunque la mastectomía profiláctica contralateral reduce el riesgo de cáncer de mama contralateral en un 95% ^[23], no mejora la sobrevida ^[28,47,48]. Además, el riesgo de complicaciones postoperatorias, incluyendo infección, sangrado, y dolor crónico, se duplica ^[63]. Por lo tanto, hay importantes componentes emocionales y psicosociales que subyacen en la motivación para una mastectomía profiláctica contralateral.

Las mujeres pueden experimentar una reacción psicológica intensificada por temor a un evento teórico, de baja probabilidad, y que ocurra en el futuro. Squires y col. ^[42], reportaron que la ansiedad por miedo influenció a las mujeres con cáncer de mama para preferir la mastectomía contralateral. Graves y col. ^[43], asociaron la angustia específica por el cáncer de mama con la mastectomía profiláctica contralateral.

En un estudio, las mujeres con poco optimismo disposicional tenían más probabilidades de someterse a una mastectomía profiláctica contralateral ^[44]. La angustia psicológica puede exacerbarse por sentimientos de terror engendrados por exámenes regulares de detección, anticipación de los efectos adversos relacionados con el tratamiento, y temores de recurrencia del cáncer, tratamientos adicionales y muerte.

Un estudio Delphi reciente identificó 4 características de miedo persistente: preocupación por el cáncer, niveles altos de preocupación, preocupación persistente, e hipervigilancia de los síntomas corporales ^[45]. La paz mental es un alivio de la ansiedad engendrada por la suposición de que las mujeres están en riesgo. Las estrategias para obtener tranquilidad incluyen a aquellas que eliminan el riesgo y, por lo tanto, el miedo de cáncer contralateral, y aquellas que reducen la ansiedad.

Al elegir la mastectomía profiláctica contralateral, las mujeres con cáncer de mama fueron reportadas como que estaban “recuperando el control” de su cáncer de mama y logrando tranquilidad ^[39,46]. Datos longitudinales emergentes sugieren que la mastectomía bilateral puede aliviar esas preocupaciones en mayor o menor grado ^[43].

En el MD Anderson Cancer Center, Parker y col. ^[49], reportaron que las mujeres con altos niveles de angustia por cáncer, preocupación por el cáncer y por la imagen corporal, tuvieron una mayor probabilidad de tener una mastectomía profiláctica contralateral; después de la cirugía, sólo disminuyó la preocupación por el cáncer.

Entre 43 mujeres en la Universidad de Minnesota, aquellas sometidas a mastectomía profiláctica contralateral tuvieron un riesgo percibido significativamente menor de cáncer contralateral después de la cirugía (5,8% vs 17,3%) ^[50].

En un estudio prospectivo multicéntrico de 1144 pacientes con cáncer de mama en el Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium, las mujeres que tuvieron una mastectomía profiláctica contralateral tenían niveles basales más altos de ansiedad, pero después de la cirugía, no hubo una diferencia substancial entre las mujeres que recibieron el procedimiento y las que no ^[51].

Entre 506 mujeres con carcinoma ductal in situ unilateral, o cáncer de mama, en la University Health Network, en Toronto, Canadá, no hubo una diferencia significativa en el bienestar psicológico postoperatorio y la angustia por cáncer, entre las mujeres que tuvieron una mastectomía profiláctica contralateral y las que no ^[52]. Se requiere mayor investigación para determinar cualquier beneficio de la mastectomía bilateral en la angustia relacionada con el cáncer.

> Mejora en los resultados de la reconstrucción mamaria

Entre 2000 y 2010, la proporción de mujeres con mastectomía contralateral que también fueron sometidas a reconstrucción mamaria aumentó del 18,7% al 46,5% [58]. El acceso a la reconstrucción mamaria es un determinante de la mastectomía profiláctica contralateral ^[3,11]. El cirujano plástico apunta a optimizar los resultados cosméticos y la simetría.

No hay consenso entre los cirujanos plásticos sobre si la mastectomía bilateral o unilateral con reconstrucción logra una cosmética mejor. Las mujeres sometidas a mastectomía profiláctica contralateral no necesariamente tienen una mejor satisfacción mamaria a largo plazo, pero la reconstrucción mamaria parece influenciar esa relación. Entre 1176 mujeres en el Sister Study, los puntajes de imagen corporal fueron peores después de la mastectomía profiláctica contralateral que con la tumorectomia unilateral, pero mejoraron con la reconstrucción ^[53].

Entre 269 mujeres con mastectomía profiláctica contralateral en la Mayo Clinic, los efectos adversos después de 20 años fueron una pobre imagen corporal (31%), falta de feminidad (24%), y falta de sexualidad (23%); la realización de una reconstrucción mejoró también esas estadísticas ^[54,56].