Compresión neumática intermitente postoperatoria en pacientes con alto riesgo

El tromboembolismo venoso (TEV), incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP), trombosis venosa superficial y embolia pulmonar (EP), ha sido considerado un problema médico y social importante. Uno de los factores de riesgo significativo para el desarrollo del TEV es un tratamiento hospitalario reciente, especialmente acompañado de una cirugía mayor ^[1-7].

Por lo tanto, la estratificación de los pacientes internados de acuerdo con su riesgo individual de TEV, y la provisión de medidas preventivas adecuadas, son cruciales durante el tratamiento de los pacientes hospitalizados ^[8,9].

En la actualidad, el puntaje de Caprini (versión 2005) ^[10], es considerado el modelo de evaluación individual de riesgo más validado para el TEV postoperatorio. Fue verificado en cerca de 3 millones de pacientes quirúrgicos mundialmente, y mostró una fuerte correlación entre el puntaje total y la frecuencia de eventos sintomáticos de TEV ^[11,12].

En un paciente con un puntaje de 9 o mayor, la frecuencia de TEV sintomático fue tan alta como del 11%, y aquellos con puntaje de 11 o mayor tuvieron eventos de TEV sintomático en el 59%, a pesar de la profilaxis estándar ^[13]. Esos pacientes pueden ser clasificados como un grupo con riesgo extremadamente alto que requiere mejoras en el protocolo preventivo del TEV.

La compresión neumática intermitente (CNI) después de una cirugía mayor es tan eficaz como la fármacoprofilaxis para reducir el riesgo de TEV, pero no afecta la tasa de complicaciones hemorrágicas [14], y generalmente es sugerida como una alternativa a los anticoagulantes en aquellos pacientes que tienen un riesgo hemorrágico aumentado ^[15].

No obstante, la combinación de CNI y anticoagulación profiláctica, también conocida como modalidad fármaco-mecánica, es más efectiva que los abordajes mecánico y farmacológico por separado, brindando una reducción adicional del riesgo de TVP y EP del 48%–61% ^[16].

El ensayo de CNI en los pacientes quirúrgicos con un riesgo extremadamente alto de tromboembolismo venoso (IPC SUPER, por sus siglas en inglés), fue un ensayo clínico abierto, randomizado, de 2 centros, iniciado por un investigador con un evaluador cegado para los resultados de eficacia, que se basó en la hipótesis de que la combinación de la CNI con las medidas preventivas estándar [medias de compresión elásticas antiembólicas por encima de la rodilla con una presión de 18 a 21 mmHg en el tobillo (MCE) y dosis estándar de heparina de bajo peso molecular (HBPM)], podría reducir la incidencia de TEV postoperatorio en pacientes con riesgo extremadamente alto.

> Diseño del estudio

El estudio fue llevado a cabo en 2 sitios en Moscú (Federación Rusa). El protocolo del ensayo fue diseñado por los autores, aprobado por el comité de revisión institucional de la Universidad Médica Nacional Rusa de Investigación Pirogov, y registrado en ClinicalTrials.gov (NCT03044574). El monitoreo de los datos y los controles de calidad fueron realizados por el comité de revisión institucional.

> Pacientes

Los pacientes eran elegibles para su inclusión en el ensayo si tenían más de 40 años, requerían cirugía mayor, tenían un alto riesgo de TEV posoperatorio, puntaje de Caprini ≥ 11, y brindaban su consentimiento informado.

El puntaje de Caprini (versión 2005) ^[10] fue evaluado 2 veces: a nivel basal, antes de la inclusión, y antes del egreso o después de la muerte. Se consideró el puntaje máximo para el análisis.

Se incluyeron a los pacientes con un puntaje asumido ≥ 11 a nivel basal, pero no menos de 9 puntos reales. Se permitió suponer la presencia de algunos factores de riesgo adicionales como malignidad, insuficiencia cardíaca congestiva, trastorno venoso crónico, reposo prolongado en cama, entre otros, que debieron haber sido confirmados dentro del tratamiento hospitalario.

> Randomización y enmascaramiento

Los pacientes fueron asignados al azar en una relación 1:1 para recibir CNI más MCE y HBPM (grupo de CNI), o profilaxis estándar solamente (grupo control). La randomización fue realizada por el investigador y  controlada por el Comité de Monitoreo de Datos independientemente para ambos centros clínicos. Se basó en el número de los registros médicos hospitalarios: aquellos con el último dígito par fueron asignados al grupo de experimentación, y

aquellos con el último dígito impar al grupo de control; si el último dígito era cero, se utilizó el penúltimo dígito. Con el objetivo de reducir el sesgo de la no inclusión deliberada de los pacientes con el riesgo más alto de TEV en el grupo de CNI, todos los sujetos no elegibles fueron evaluados repetidamente, según los criterios de exclusión, por el Comité de Monitoreo de Datos. Después de la asignación al grupo, se le asignó al paciente un código individual que fue utilizado en toda la documentación del estudio.

La lista de asignación fue guardada por el investigador. El experto cegado que realizaba la ecografía Doppler (ED) no tenía acceso al registro médico original o a la lista de asignación; sólo utilizó el código individual de los pacientes para su identificación. Además, para lograr el desconocimiento, la mayoría de los ED se realizaron en una habitación separada, lejos de la cama del paciente. Si era imposible transladar al paciente, el ED fue efectuado en la cama, pero el dispositivo de CNI fue removido antes de la visita del experto.

> Procedimientos

Todos los pacientes randomizados recibieron una profilaxis estándar para el TEV de acuerdo con las Guías Nacionales ^[17], que son complementarias de las del American College of Chest Physicians (ACCP) ^[15], utilizando MCE e inyecciones de HBPM.

El uso de las medias se inició antes de la operación y se emplearon durante todo el período de tratamiento hospitalario. Después del egreso, se recomendó a los pacientes usar las MCE durante el tiempo nocturno y durante los períodos largos de descanso en cama, por 1 mes.

Se comenzó con 40 mg de enoxaparina subcutánea una vez al día, 12 horas antes de la operación (cirugía electiva sin alto riesgo de sangrado), dentro de las 12 horas después de la intervención (cirugía de emergencia, procedimiento con alto riesgo de sangrado), o dentro de los 5 días (riesgo más alto de sangrado), y se continuó hasta el egreso, pero por no menos de 7 días. La profilaxis prolongada con HBPM en el paciente ambulatorio no fue preespecificada, y dependió de la preferencia del cirujano.

La CNI fue efectuada con el dispositivo Kendall SCD 700 Series Controller, y con el Kendall SCD thigh-length Comfort Sleevesk (Cardinal Health). Los manguitos contienen 3 cámaras en la parte inferior de la pantorrilla, la parte superior de la pantorrilla y el muslo, que comprimen secuencialmente la pierna, comenzando con una presión de 45 mm Hg en el tobillo.

Mediante el sistema de detección del relleno vascular, la bomba mide el tiempo de relleno venoso y ajusta el intervalo entre compresiones, proporcionando una mejor respuesta hemodinámica ^[18,19].

La CNI se comenzó en la sala de operaciones antes de la incisión, o en la unidad de cuidados intensivos dentro de las 12 horas después de la cirugía, y se aplicó durante todo el período que duró la internación del paciente: durante todo el tiempo dentro de la unidad de cuidados intensivos y en el momento del reposo en cama, excepto un intervalo nocturno de 6 horas (0 am. a 6 am.) en el servicio quirúrgico, que correspondió a una duración de 18 horas por día, excluyendo el período de deambulación. La CNI fue discontinuada cuando se sospechó o confirmó una TVP o EP, o cuando aparecieron otras contraindicaciones.

> Mediciones

Se efectuó una evaluación regular clínica y ecográfica durante el período de tratamiento en internación. Dos ecografistas expertos certificados realizaron todos los ED de manera ciega (fuera de la cama del paciente y/o después de remover el compresor y las medias para la CNI), siendo obligatoria la evaluación de las venas de las pantorrillas y muslos, y opcional la de las venas ilíacas y de la vena cava inferior, si había sospecha de trombosis.

El estudio de ED fue realizado basalmente (el día antes de la cirugía electiva, o dentro de las 2 horas antes/12 horas después de la cirugía de urgencia), y luego cada 3-5 días hasta el egreso o el resultado letal. Se podía realizar de forma urgente si aparecía alguna sospecha clínica de TEV. El criterio principal para la permeabilidad venosa era su compresibilidad; además, se podía usar el modo de flujo color para revelar el flujo sanguíneo en la vena objetivo.

La trombosis venosa fue definida como la imposibilidad parcial o completa de compresibilidad de un segmento venoso en cualquier lugar, y/o la ausencia de flujo sanguíneo en las venas profundas proximales. La verificación de la EP se realizó de manera emergente si surgía una sospecha clínica. Se realizó una autopsia en todos los pacientes fallecidos. Después del egreso, los pacientes fueron evaluados a los 30 y 180 días posteriores a la cirugía con ED y/o examen clínico y/o llamada telefónica, para conocer nuevos eventos de TEV.

No se diseñaron medidas específicas de cumplimiento para el uso de las MCE e inyecciones de HBPM. El cumplimiento con el dispositivo de CNI fue medido de la siguiente manera: cada día, el investigador (días de semana) o el cirujano de guardia (fines de semana y feriados) visitaba al paciente 5 veces y documentaba si estaba confinado a su cama, si los manguitos estaban aplicados o no a sus piernas, y que la bomba estaba funcionando.

Esas evaluaciones fueron registradas en una hoja de cumplimiento específicamente diseñada, y el cumplimiento se calculó como la proporción de todas las visitas documentadas con CNI aplicada y en funcionamiento, en comparación con el número total de visitas en las que se encontró al paciente en la cama.

> Resultados

El resultado primario fue la trombosis venosa asintomática del miembro inferior, detectada por ED repetido cada 3-5 días después de la cirugía, hasta el egreso hospitalario o la muerte.

Los resultados secundarios incluyeron a aquellos obtenidos durante el período de internación (esto es, TVP aislada del músculo de la pantorrilla; TVP proximal; EP sintomática; EP fatal; total de eventos de TEV; mortalidad postoperatoria; lesión de la piel de la pierna; combinación de sangrado mayor ^[20] y sangrado no mayor clínicamente relevante; y cumplimiento con la CNI), y aquellos obtenidos en los días 30º y 180º después de la cirugía, durante el seguimiento ambulatorio (esto es, combinación de trombosis venosa sintomática y asintomática del miembro inferior y EP sintomática; mortalidad relacionada con el TEV; y mortalidad no relacionada con el TEV).