Dolor en la unidad de cuidados intensivos
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Resumen Las enfermedades críticas suelen ser dolorosas, tanto por la fuente subyacente de la enfermedad como por los procedimientos necesarios que se realizan para el seguimiento y la atención de estos pacientes. El dolor a menudo se reconoce poco en los enfermos críticos, especialmente entre aquellos que no pueden informar por sí mismos, por lo que la evaluación y el tratamiento precisos siguen siendo una consideración importante en su atención. El manejo del dolor en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es una práctica en evolución, con un enfoque en la evaluación precisa y frecuente del dolor, y métodos de tratamiento farmacológico y no farmacológico dirigidos para maximizar la analgesia y minimizar la sedación. En esta revisión, evaluaremos varios métodos validados de evaluación del dolor en la UCI y presentaremos las opciones de manejo. Revisaremos las recomendaciones basadas en la evidencia presentadas por las sociedades de cuidados intensivos más grandes y varios estudios de alta calidad relacionados tanto con el abordaje hospitalario del dolor como con las consecuencias a corto y largo plazo del dolor no tratado en pacientes de UCI. . Concluimos con direcciones futuras. |
| Introducción |
La enfermedad crítica, independientemente de su etiología, es una condición dolorosa. Los estudios han señalado que al menos la mitad de todos los pacientes críticamente enfermos describirían tener dolor de moderado a severo en reposo. Esto a pesar de las recomendaciones de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) de utilizar analgo-sedación, en la que el dolor de un paciente se trata de manera adecuada.
A medida que se ha prestado más atención a minimizar la sedación y la movilidad temprana, se está prestando una atención renovada a la evaluación y el tratamiento del dolor en los enfermos críticos para lograr estos objetivos.
En un entorno de cuidados intensivos donde muchos pacientes reciben ventilación mecánica y más del 30-50% desarrollan delirio, esto puede dificultar una evaluación del dolor precisa y oportuna, y requiere mediciones estandarizadas y objetivas. La forma más común y confiable de evaluar el dolor es utilizando subjetivamente escalas numéricas de autoinforme; sin embargo, incluso en los pacientes que no pueden autoinformarse, existen varias herramientas validadas para evaluar el dolor.
La evaluación y el tratamiento precisos del dolor pueden tener efectos tanto en los resultados a corto como a largo plazo. El dolor no tratado se asocia con un aumento del estrés psicológico y fisiológico que puede empeorar las condiciones médicas críticas.
Con nuestra creciente comprensión de la importancia de los regímenes de dolor multimodales, existen muchas opciones novedosas de tratamiento. La Society for Critical Care Medicine (SCCM) publicó recientemente las pautas con 3 elementos que se revisarán en este artículo junto con posibles direcciones futuras para la investigación en manejo del dolor en la UCI.
| Evaluación del dolor en la UCI |
El primer elemento del Paquete de Liberación de UCI de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Guía de Práctica Clínica de Dolor de 2018 es ??la evaluación y el tratamiento adecuado del dolor en los pacientes de la UCI. El dolor es una vía fisiológica básica desarrollada evolutivamente para evitar lesiones tisulares.
Lo que hace que el dolor en la UCI sea único, más complejo y potencialmente más dañino, es que los pacientes críticamente enfermos por lo general no pueden comunicarse, ya sea debido al delirio, la sedación o la ventilación mecánica, y no pueden retirarse como lo harían normalmente debido a restricciones físicas o químicas.
El dolor también es una experiencia profundamente subjetiva, de modo que no es probable que dos personas experimenten, o reaccionen ante el mismo evento doloroso de manera idéntica. Estos elementos complejos requieren un enfoque sistemático y reflexivo para la evaluación y el tratamiento del dolor en la UCI.
La evaluación y el tratamiento adecuados del dolor en la UCI se han asociado con mejores resultados para los pacientes, como menos días de ventilación mecánica, menor duración de la estancia en la UCI, delirio y tasas de mortalidad. La analgesia adecuada puede reducir el uso de sedantes, lo que podría reducir el delirio y sus efectos negativos a largo plazo.
| Escalas numéricas |
El método de autoinforme más común para las evaluaciones del dolor son las escalas de calificación numérica, generalmente de 0 a 10, donde 0 representa ausencia de dolor y 10 representa dolor severo.
Una escala preferida para pacientes de UCI que no pueden verbalizar pero son interactivos es el Componente Visual de la Escala de Valoración del Dolor Numérico (NRS-V), en el que los pacientes informan su dolor en una escala de 0 a 10.
El componente visual muestra la escala en letra grande, con "Sin dolor" al lado del número 0 en el lado izquierdo de la escala y "Dolor Extremo" al lado del número 10 en el lado derecho de la escala.
Los pacientes intubados pueden señalar su nivel de dolor correspondiente con el uso de un tablero de comunicación grande que incluye la escala NRS-V, o los proveedores pueden sostener la escala y pedirle al paciente que asienta con la cabeza cuando señale la calificación precisa de su dolor.
Las limitaciones prácticas para el uso de estas escalas visuales son los pacientes que tienen delirio activo, aquellos con discapacidad visual o auditiva, o aquellos que de otra manera no pueden seguir órdenes.
| Manejo del dolor en la UCI |
La evaluación adecuada del dolor debe ir acompañada de una estrategia de tratamiento adecuada, multimodal y basada en la evidencia. Esta estrategia multimodal debe incorporar modalidades farmacológicas y no farmacológicas de control del dolor.
El enfoque recomendado es emplear un protocolo de evaluación y manejo inclusivo, que dirige las estrategias de manejo del dolor recomendadas en función de las puntuaciones del dolor. En esta sección, discutiremos las estrategias de manejo del dolor farmacológicas y no farmacológicas actualmente recomendadas.
| Manejo no farmacológico |
Ha habido varios métodos no farmacológicos que han ganado evidencia cada vez mayor en los últimos años. El paquete de medidas de la UCI de SCCM recomienda cuatro métodos no farmacológicos principales: terapia de masaje, terapia de frío, música y sonido y terapia de relajación.
El objetivo de las terapias no farmacológicas es abordar tanto las vías físicas del dolor sensorial (terapia de masajes, terapia de frío) como los elementos emocionales, afectivos y cognitivos de la percepción del dolor (música y sonidos, terapia de relajación).
| Terapia de Masajes |
La terapia de masaje para pacientes de UCI generalmente implica masajes en la espalda, los pies y / o las manos. Dependiendo del estado clínico del paciente, el masaje solo con las manos también es aceptable.
El paquete ICU Liberation Bundle recomienda al menos 20 minutos de masaje de presión ligera al menos dos veces en un período de 24 horas.
Se ha demostrado que la terapia de masaje, cuando se realiza de manera consistente, para reducir la puntuación numérica visual del dolor hasta en 2 puntos.
El masaje generalmente se combina con estímulos sensoriales decrecientes, como atenuar las luces y silenciar las alarmas o disminuir el volumen y proporcionar tapones para los oídos o una máscara para los ojos al paciente. Esto a menudo se ve como una barrera para la implementación de un protocolo de masaje, dadas las frecuentes interrupciones en un entorno de UCI.
No se han realizado estudios de viabilidad sobre la implementación de un protocolo de masaje. El Paquete de Medidas de la UCI recomienda que los miembros de la familia participen en el cuidado del masaje con la orientación del personal de enfermería.
| Terapia de frío |
Se ha descrito la terapia de frío en pacientes de UCI para el manejo del dolor mediante la aplicación de compresas de hielo envueltas en gasa en las áreas de procedimiento antes del procedimiento. Esto se puede hacer con o sin analgesia farmacológica.
En un estudio aleatorizado de pacientes a los que se les extrajeron los tubos torácicos, esto se realizó durante un período de 10 a 20 minutos antes del procedimiento hasta que la piel alcanzó los 15 ° C, y se asoció con una caída de 1 punto en una escala visual de 0 a 10, con efectos disminuyendo después de 15 minutos.
| Terapia de música / sonido |
La musicoterapia o la terapia de sonido se han asociado con una disminución moderada de las puntuaciones de dolor en los pacientes de la UCI. Esta intervención no presagia ningún riesgo físico para el paciente, por lo que debe considerarse.
Los estudios existentes recomiendan al menos 20-30 minutos teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Un estudio aleatorizado de una intervención musical en comparación con la atención estándar o incluso la reducción del ruido mostró una disminución en los puntajes de dolor autoinformados de hasta 2.6 puntos. Esta es otra área que está madura para la participación de la familia del paciente, ya que la familia probablemente sabrá qué música el paciente disfrutaría mejor.
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