Evaluación de la hematuria

Introducción

Reconocida durante mucho tiempo como una innovación transformadora, la imagenología avanzada ha sido objeto de un mayor escrutinio. Los pagos por imágenes han experimentado un crecimiento desproporcionado, y hasta la mitad de todos los estudios de imágenes solicitados en los Estados Unidos pueden ser innecesarios.

Reflejando esta tensión y a pesar del alcance intencionalmente amplio de la iniciativa, la mayoría de las recomendaciones iniciales de la campaña Choosing Wisely involucraron a médicos. Además, los daños a largo plazo de la exposición a la radiación están ganando más reconocimiento, dada la evidencia de la asociación entre las dosis en el rango de tomografías computarizadas (TC) comunes y un mayor riesgo de desarrollar cáncer en el futuro. el volumen triplicado de los procedimientos de TC en los Estados Unidos durante las últimas 2 décadas a más de 85 millones en 20112 son la inconsistencia en la dosis de radiación por examen y la variación en la dosis a nivel de la instalación de hasta 13 veces.

Las recomendaciones para la evaluación diagnóstica de la hematuria proporcionan un marco de referencia instructivo dentro del cual considerar las ventajas, los daños y los costos asociados con la TC. La hematuria es prevalente, y casi 2 millones de estadounidenses anualmente son remitidos a urólogos por este hallazgo.

Las pautas actuales enfatizan una evaluación estructurada que incluye cistoscopia e imágenes para descartar una neoplasia maligna del tracto urinario, aunque el umbral para la derivación y la modalidad de imagen recomendada siguen siendo inciertos. dadas las limitaciones en la evidencia. Dada la prevalencia, las diferentes recomendaciones pueden resultar en una variación considerable en los costos a nivel de población y la carga para el paciente de las secuelas posteriores.

Los análisis de costo-efectividad previos han sugerido que los costos incrementales sustanciales y las ventajas mínimas se asocian con la sustitución de la ecografía por TC. Aunque son provocativos, estos estudios tienen limitaciones importantes. En primer lugar, la hematuria microscópica asintomática, el foco de estos análisis, tiene una probabilidad de cáncer antes de la prueba relativamente baja.

Publicaciones anteriores, incluida una que sirve de base para las estimaciones de estos otros estudios han demostrado que casi el 20% de los pacientes derivados pueden tener antecedentes de hematuria macroscópica, que se asocia con un mayor riesgo de cáncer en un orden de magnitud.

En segundo lugar, un estudio modeló el carcinoma de células renales (CCR) y el carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC) como un resultado compuesto a pesar de las diferencias en la TC y la ecografía para estos diagnósticos, y el otro estudio asumió una sensibilidad perfecta para la TC.

Los autores de estos estudios han expresado su preocupación por los daños potenciales de la exposición a la radiación de las tomografías computarizadas, como se señaló en otra parte, no se ha considerado la variación de la dosis en el mundo real. La tomografía computarizada multifase del abdomen y la pelvis se ha asociado no solo con la dosis media más alta, sino también con el rango de dosis más amplio y, a su vez, el riesgo de cáncer atribuible de por vida ajustado más alto entre los protocolos de CT comunes.

En este contexto, utilizamos modelos de microsimulación para comparar las ventajas, los daños y los costos asociados con diferentes pautas para la evaluación de la hematuria. Incluimos en la población simulada pacientes con hematuria macroscópica y microscópica, considerando la detección de cánceres del tracto superior como entidades discretas y teniendo en cuenta la variación de la dosis de TC en la práctica del mundo real.

Resumen

Importancia

Las recomendaciones existentes para las pruebas de diagnóstico de la hematuria van desde la evaluación uniforme de intensidad variable hasta la estratificación del riesgo a nivel del paciente. Se han planteado preocupaciones no solo sobre los costos y las ventajas de la tomografía computarizada (TC), sino también sobre los posibles daños de la exposición a la radiación de la TC.

Objetivo

Comparar las ventajas, los daños y los costos asociados con 5 guías para la evaluación de la hematuria.

Diseño, entorno y participantes

Se desarrolló un modelo de microsimulación para evaluar cada una de las siguientes pautas (enumeradas en orden de intensidad creciente) para la evaluación inicial de la hematuria: Dutch, Canadian Urological Association (CUA), Kaiser Permanente (KP), Hematuria Risk Index (HRI) y la Asociación Americana de Urología (AUA).

Los participantes comprendieron una cohorte hipotética de pacientes (n = 100000) con hematuria de 35 años o más. Este estudio se realizó desde agosto de 2017 hasta noviembre de 2018.

Exposiciones

Según las pautas holandesas y CUA, los pacientes recibieron cistoscopia y ecografía si tenían 50 años o más (holandés) o 40 años o más (CUA). Según las pautas de KP y HRI, los pacientes recibieron diferentes combinaciones de cistoscopia, ecografía y urografía por TC o ninguna evaluación en función de los factores de riesgo. Según las pautas de la AUA, todos los pacientes de 35 años o más recibieron cistoscopia y urografía por TC.

Principales resultados y medidas

Tasas de detección de cáncer del tracto urinario, cánceres secundarios inducidos por radiación (por exposición a la radiación por TC), complicaciones de procedimientos, tasas de falsos positivos por 100000 pacientes y costo incremental por cáncer adicional del tracto urinario detectado.

Resultados

La cohorte simulada incluyó 100.000 pacientes con hematuria, de 35 años o más. Un total de 3514 pacientes tenían cánceres del tracto urinario (prevalencia estimada, 3,5%; IC del 95%, 3,0% -4,0%).