Cirugía electiva para la diverticulitis

La diverticulitis aguda es una enfermedad común, responsable por un costo anual de $ 2,4 billones de dólares ^[1-3], incluyendo 300.000 admisiones, y quizás 3 veces más episodios en el ámbito ambulatorio ^[4]. Aunque la mayoría de los casos de diverticulitis no complicada son tratados sólo con antibióticos, la diverticulitis sigue siendo una de las causas más comunes de resección colónica ^[5-7].

Históricamente, el umbral para recomendar la resección electiva era después de 2 episodios, pero en las últimas 2 décadas las organizaciones profesionales han alentado un abordaje más restrictivo, alejándose del conteo de los episodios para determinar las indicaciones para la cirugía ^[2].

A pesar de esas recomendaciones, la incidencia de operaciones electivas para la diverticulitis ha continuado aumentando ^[8,9], y no está claro si la toma de decisiones del paciente y del cirujano se alinea con esas recomendaciones.

Un ensayo reciente comparando la cirugía electiva y el manejo conservador, para los pacientes con diverticulitis recurrente, reveló que la cirugía se asoció con una calidad de vida, específica para lo gastroenterológico, significativamente más alta (ensayo DIRECT) ^[10], enfatizando la importancia de los resultados específicos para el paciente, en esta enfermedad.

Convencionalmente, los cirujanos han recomendado la cirugía electiva con el objetivo de prevenir la recurrencia, progresión, o – más importante para los pacientes – para prevenir la cirugía de emergencia resultando en una colostomía ^[11,12]. Las colostomías se asocian con una calidad de vida disminuida y, tanto los pacientes como los cirujanos, han mencionado que evitar la colostomía es una motivación para la intervención quirúrgica electiva ^[13-16].

La evaluación del riesgo actual de recurrencia y colostomía, después del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, ha sido desafiante a causa de las limitaciones en los datos disponibles. Los estudios previos de gran tamaño basados en población, evaluando la recidiva de la diverticulitis, han utilizado los reclamos de atención de la salud que incluyen sólo a pacientes hospitalizados

Esos estudios pasan por alto el cambio dramático hacia la atención ambulatoria para la diverticulitis durante la última década, incluidos los pacientes tratados por recidiva como pacientes ambulatorios ^[17-19]. Estas limitaciones han impedido una evaluación precisa del riesgo y excluyen un enfoque basado en datos para la toma de decisiones.

Los estudios basados en la atención de pacientes internados, han mostrado que aproximadamente un tercio de ellos con diverticulitis desarrollará una recidiva que requerirá hospitalización, después del episodio primario ^[20-21].

Los pacientes tratados quirúrgicamente tienen también riesgo de recidiva ^[20], aunque la tasa exacta de recurrencia en ese grupo no ha sido bien definida. Las tasas de colostomía son estimadas entre el 5% y el 7% después del primer episodio de diverticulitis ^[6], pero la cirugía electiva, por sí misma, tiene un riesgo pequeño de colostomía, y la tasa de “colostomías de rescate” (ostomía no planificada por complicaciones, incluyendo la fistulización) con la resección electiva, es del 1% al 3% ^[22-24]. Lo que se desconoce es si el tratamiento médico o la cirugía confieren un riesgo mayor de colostomía futura.

Para abordar la brecha en la evidencia sobre el riesgo de recurrencia y ostomía, y para respaldar la toma informada de decisiones, se comparó el riesgo de recidiva y ostomía entre pacientes tratados por diverticulitis no complicada, utilizando una base de datos nacional de reclamos de atención médica, que incluye reclamos de pacientes hospitalizados y ambulatorios, para millones de estadounidenses. Se hipotetizó que la resección electiva se asocia con un riesgo reducido de recidiva de la enfermedad y de ostomía.

Se realizó un análisis del tiempo transcurrido hasta el evento para la sobrevida sin recidiva y sin ostomía, desde una cohorte retrospectiva de pacientes tratados por diverticulitis no complicada, utilizando las bases de datos Thompson Reuters MarketScan Commercial Claims y Medicare Supplement Databases, entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2014.

Esta fuente de datos incluye reclamos y datos de enrolamiento para pacientes con seguro médico provisto por el empleador y para sus dependientes, y reclamos de Medicare para pacientes que continúan teniendo un seguro suplementario privado además de estar enrolados en Medicare.

Los diagnósticos y procedimientos están codificados mediante la International Classification of Disease, 9th edition (ICD-9), la Current Procedural Terminology (CPT) y los códigos del Healthcare Common Procedures Coding System. Este estudio fue aprobado por el University of Washington Institutional Review Board.

> Definición de cohorte

Entre todos los pacientes en la base de datos de MarketScan que fueron tratados con internación por un diagnóstico primario de diverticulitis no complicada (código 562.11 de la ICD-9), se seleccionaron aquellos que fueron seguidamente tratados ya sea con terapia médica o cirugía electiva en una segunda consulta por diverticulitis no complicada (> 6 semanas desde la consulta inicial) (n = 26.471), y se repitió ese análisis para los pacientes tratados a una tercera, cuarta y quinta consultas (lo que incluyó la atención tanto de pacientes internados como ambulatorios).

La diverticulitis no complicada fue definida como una diverticulitis sin la presencia concomitante de abscesos, peritonitis, perforación intestinal, estenosis colónica, fístula colónica, hemorragia colónica, resección colónica de emergencia, o drenaje percutáneo de un absceso intraabdominal.

Se excluyó a los pacientes menores de 18 años y a aquellos con cáncer de colon previo u operaciones colónicas (n = 3120 excluidos).

Para identificar con precisión los episodios primarios de diverticulitis, los pacientes fueron excluidos si no tenían 1 año completo de enrolamiento continuo, antes del diagnóstico primario, de que estaban libres de diagnóstico de diverticulitis (n = 9163 excluidos), o si tenían un enrolamiento discontinuo entre el tratamiento y el resultado (n = 2115 excluidos).

Se calculó el Charlson Comorbidity Index (CCI) adaptado por Deyo ^[25], y se identificaron a los pacientes con diagnósticos de inmunosupresión: enfermedad maligna (excepto cáncer de piel no melanoma), linfoma, virus de inmunodeficiencia humana, uso de esteroides, trasplante de órgano sólido, y otros desórdenes inmunológicos ^[26-28].

Las diferencias entre los grupos de tratamiento fueron evaluadas con pruebas de chi-cuadrado para datos categóricos, y pruebas t de Student y de Kruskal-Wallis para las variables continuas distribuidas normalmente y no normalmente, respectivamente.

> Tipos de tratamiento

La terapia médica fue clasificada como una consulta con un médico con un diagnóstico de diverticulitis y una hospitalización asociada durante las 6 semanas siguientes al diagnóstico (terapia médica con paciente internado), o una prescripción de antibióticos orales para tratar la diverticulitis, dentro de 1 semana del diagnóstico (terapia médica ambulatoria).

Un episodio fue definido como cirugía electiva si se realizó una resección del colon durante las 6 semanas siguientes al comienzo del tratamiento relacionado con la diverticulitis para ese episodio.

Esto tuvo la intención de capturar operaciones electivas que pueden haber sido precedidas por una visita a la clínica ambulatoria (por ejemplo, una visita preoperatoria con un cirujano que facturó por diverticulitis). No se incluyó a los pacientes con operaciones potencialmente emergentes en su segundo episodio de tratamiento, excluyendo a las cirugías que ocurrieron dentro de 1 semana de una visita al servicio de emergencia ^[29].

> Resultados

Debido a que se pueden generar numerosas reclamaciones en el momento de un solo episodio de diverticulitis, se asignaron ventanas de 6 semanas para capturar todas las reclamaciones de un solo episodio de la enfermedad ^[30]. Se definió a la recidiva de la diverticulitis como cualquier consulta para tratamiento de la diverticulitis (incluyendo internación, ambulatorio, complicada, no complicada, médico, o quirúrgico), ocurrido más allá de la 6º semana después del episodio previo.

Las recidivas ambulatorias fueron definidas por un diagnóstico de diverticulitis y una prescripción concomitante de antibióticos. Se siguió a los pacientes durante todas las consultas de tratamiento posteriores hasta la cancelación del enrolamiento en su plan de salud actual, o hasta finales de 2014, lo que ocurriera primero. Para los pacientes que requirieron una ostomía durante el tratamiento quirúrgico electivo primario, el tiempo transcurrido hasta el evento se consideró un día.

Los autores creen que los pacientes calificarían a la ileostomía (creada para proteger una anastomosis) y a la colostomía (creada debido a una inflamación severa, perforación o absceso) como resultados igualmente desfavorables. Por lo tanto, midieron la tasa de cualquier ostomía como un resultado único. Reportaron la proporción de pacientes con recurrencia y ostomía a 1, 3 y 5 años, entre aquellos pacientes con enrolamiento continuo desde el tratamiento, respectivamente.

> Análisis estadístico

Se realizó un análisis de sobrevida para determinar el riesgo de recidiva de la diverticulitis y la subsecuente ostomía. La sobrevida libre de recidiva se resumió a través de gráficos de Kaplan-Meier. Controlando la edad del paciente, sexo, CCI, inmunosupresión y tipo de plan de salud, se efectuó un análisis de regresión de Cox para evaluar los peligros de recurrencia y ostomía posterior, asociados con cualquiera de los tratamientos.

La suposición de riesgos proporcionales se probó trazando los residuos de Schoenfeld escalados durante el tiempo de supervivencia. Faltaron datos sólo para el tipo de plan de salud en el 2% de los sujetos, y el análisis no reveló diferencias significativas en las covariables para aquellos con y sin datos faltantes; por lo tanto, se adoptó el análisis de caso completo.

> Análisis de sensibilidad

Debido al potencial de sesgo en la selección de cohortes y tratamientos, se realizaron 3 análisis de sensibilidad.

1. Primero, debido a que los resultados para los pacientes después de su segunda consulta de tratamiento pueden variar en relación con los pacientes tratados en consultas posteriores, se evaluó la tasa y el riesgo de recurrencia y ostomía entre los pacientes tratados por enfermedad no complicada, mediante terapia médica o quirúrgica, en su tercera a quinta consulta de tratamiento (entre aquellos pacientes que habían sido tratados médicamente por una enfermedad no complicada en consultas anteriores).

2. En segundo lugar, debido a que un período de eliminación (lavado) de 1 año puede no haber definido con precisión la enfermedad inicial, también se evaluó la tasa y el riesgo de recurrencia y ostomía entre pacientes con 3 y 5 años de enrolamiento sin enfermedad antes del diagnóstico primario.

3. En tercer lugar, debido a que los pacientes tratados médicamente como pacientes ambulatorios pueden tener una enfermedad menos grave que los tratados médicamente como pacientes hospitalizados, se evaluó la tasa y el riesgo de recurrencia y ostomía entre los tratados médicamente como pacientes hospitalizados y ambulatorios por separado, en comparación con la cirugía electiva. Todos los análisis fueron realizados con el programa Stata, v14.2 IC (StataCorp, College Station, TX).

Un total de 12.073 pacientes (edad media 56 años, 59% femeninos, 10% inmunosuprimidos) fue tratado en una segunda consulta por diverticulitis no complicada. La mediana de la duración de la estadía en la operación primaria fue de 3 días (rango intercuartil [RIC]: 2-4 días).

En la segunda consulta de tratamiento, el 81% de los pacientes (n = 9832) fue tratado con terapia médica, mientras que el 19% (n = 2241) fue sometido a cirugía electiva. A casi todos los pacientes se les efectuó una tomografía computada al momento del diagnóstico inicial o en el segundo episodio de la enfermedad (93,9% para la terapia médica; 92,7% para la terapia quirúrgica).

La mediana del tiempo entre el diagnóstico inicial y la segunda consulta de tratamiento fue de 199 días (RIC: 85-475 días; 257 días (RIC: 105-551) para el grupo con terapia médica, y 88 días (RIC: 60-143) para el grupo de cirugía electiva).

Los pacientes tratados con cirugía electiva fueron más jóvenes, más frecuentemente hombres, menos comúnmente inmunosuprimidos, y una proporción más grande no tenía condiciones de comorbilidad (P para todos < 0,001).

No hubo diferencia en los tipos de planes de salud entre los grupos de tratamiento (P = 0,13). Comparados con los pacientes que no tuvieron evidencia de recidiva de la diverticulitis, aquellos que recidivaron fueron levemente más jóvenes (54,6 vs 56,3 años; P < 0,001), y tuvieron menor probabilidad de tener comorbilidades (CCI ≥ 2, 17% vs 21%; P < 0,001).

No obstante, esos grupos no difirieron en otros factores. Similarmente, los pacientes que finalmente recibieron una ostomía tuvieron una probabilidad sólo levemente mayor de tener comorbilidades (25% vs 19%; P = 0,04).

La mediana del tiempo de seguimiento fue de 537 días (RIC: 229-1042 días). De todos los pacientes, 3844 (32%) tuvieron consultas subsecuentes de tratamiento por recidiva diverticular (50% recidivas ambulatorias; 4% recidivas que requirieron operación de emergencia).

Entre los pacientes con 1 año de seguimiento, el 32% de los tratados médicamente y el 12% después de una cirugía electiva, tuvieron recidiva de la diverticulitis. A los 3 años, la tasa de recurrencia fue del 51% después de la terapia médica y del 12% después de la cirugía electiva (a los 5 años, 61% y 15%).