Prevención secundaria de ACV de la AHA / ASA: puntos clave

Los siguientes son puntos clave para recordar de la guía de la American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio:

• Hasta el 90% de los accidentes cerebrovasculares se pueden prevenir abordando los factores de riesgo vascular, incluido el control de la presión arterial, la dieta, la actividad física y el abandono del hábito de fumar. Apuntar a múltiples factores de riesgo tiene efectos aditivos. A pesar de estos datos, la mayoría de los supervivientes de accidentes cerebrovasculares tienen factores de riesgo mal controlados.
   
• Las estrategias de prevención secundaria deben ser las mismas para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y AIT.
   
• Si bien el control de los factores de riesgo vascular es importante para la prevención secundaria de todos los tipos de accidente cerebrovascular isquémico, existen estrategias específicas que se utilizan para la prevención de varios subtipos de accidente cerebrovascular isquémico.
   
• Para los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular mientras se les recetaron medicamentos de prevención secundaria, es importante determinar si los pacientes estaban tomando los medicamentos según lo prescrito y evaluar las razones de la falta de cumplimiento, si corresponde, antes de considerar un cambio en la terapia.
   
• Los supervivientes de un accidente cerebrovascular corren el riesgo de desarrollar un estilo de vida sedentario y se les debe animar a realizar actividad física. En pacientes con déficits que afectan la movilidad, un programa de ejercicio supervisado, como uno dirigido por un fisioterapeuta, puede garantizar que el ejercicio se pueda realizar de forma segura.
   
• La fibrilación auricular es común en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. La monitorización a largo plazo del ritmo cardíaco aumenta la tasa de detección de fibrilación auricular. La mayoría de los pacientes con ictus isquémico con fibrilación auricular deben recibir anticoagulación.
   
• La presión arterial objetivo para la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular e hipertensión es <130/80 mm Hg.
   
• En la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular, se recomienda estatinas en dosis altas para reducir el riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular y se recomienda una lipoproteína de baja densidad (LDL) de <70 mg / dl para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
   
• En pacientes que reciben tratamiento con estatinas máximamente tolerado y que tienen un LDL > 70 mg / dl, considere agregar ezetimibe. Si el LDL del paciente aún no es <70 mg / dl con el tratamiento con estatinas tolerado al máximo y ezetimibe, se puede considerar un inhibidor de proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9).
   
• En pacientes con accidente cerebrovascular y diabetes, las terapias médicas y el objetivo de control glucémico deben individualizarse, pero para la mayoría de los pacientes, se recomienda una hemoglobina A1c de ≤7%. En pacientes seleccionados, se puede añadir a la metformina un agonista de la proteína 1 similar al glucagón o un inhibidor del cotransportador de glucosa sódica 2 (SGLT2).
   
• Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico deben ser tratados con medicación antiplaquetaria, en lugar de anticoagulación.
   
• Para la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, la terapia antiplaquetaria dual a largo plazo con la combinación de aspirina y clopidogrel no tiene ninguna utilidad. Se recomienda el tratamiento antiplaquetario dual a corto plazo en pacientes seleccionados con enfermedad aterosclerótica intracraneal sintomática o con accidente cerebrovascular o AIT menor.
   
• Los pacientes con un accidente cerebrovascular embólico de origen poco claro no deben tratarse empíricamente con anticoagulación o ticagrelor.
   
• En pacientes <60 años con un accidente cerebrovascular embólico de origen poco claro y foramen oval permeable (FOP), la toma de decisiones compartida entre el paciente y los proveedores debe determinar si el FOP debe cerrarse por vía percutánea. El cierre es razonable para los PFO de alto riesgo, pero los beneficios del cierre no están bien establecidos para los PFO de bajo riesgo.
   
• Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no discapacitante y estenosis carotídea extracraneal grave ipsilateral deben someterse a una intervención carotídea poco después del accidente cerebrovascular. La elección de la intervención, entre la endarterectomía carotídea y la colocación de un stent, debe basarse en las comorbilidades del paciente y la anatomía vascular.
   
• Cambiar el comportamiento para mejorar la dieta, el ejercicio y la adherencia a la medicación puede ser un desafío y los programas multidisciplinarios son generalmente más efectivos que un simple consejo o un folleto escrito de un proveedor.