COVID-19 e doença cardiovascular

Nossa compreensão do impacto do COVID-19 no sistema cardiovascular está em constante evolução. À medida que entramos em uma nova era de sobrevivência, pesquisas adicionais são necessárias para catalogar a carga de sintomas cardiopulmonares persistentes. Também são necessárias pesquisas para aprender como o manejo agudo pode alterar a probabilidade e prevalência dessa síndrome crônica.

Em 2020, a doença coronavírus 2019 (COVID-19) foi a terceira principal causa de morte com uma estimativa de 345.323 mortes nos EUA. Talvez mais do que qualquer outra doença transmissível, COVID-19 cativou a comunidade de cardiologia devido às suas ligações aparentes com doença cardiovascular (DCV).

A novidade do vírus levou a uma confiança precoce em pequenos relatos de casos e explicações teóricas para explicar e prever o impacto nas DCV. Agora, mais de um ano desde o início da pandemia, surgiram estudos mais maduros que refinam nossa compreensão da interação entre COVID-19 e o coração.

No início da pandemia, os pacientes com comorbidades cardiovasculares eram mais vulneráveis ​​a infecções graves. A especificidade da síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) para a proteína da enzima conversora da angiotensina-2 (ACE-2) alimentou mais preocupações sobre lesão do sistema cardiovascular e gerou temores sobre o uso simultâneo de drogas, incluindo inibidores da enzima de conversão da angiotensina e bloqueadores do receptor da angiotensina.

Os primeiros relatos de caso descreveram um espectro de manifestações cardiovasculares da infecção por COVID-19, incluindo miocardite, cardiomiopatia de estresse, infarto do miocárdio (MI) e arritmia. Para combater uma nova doença, a comunidade cardiológica implementou sua tecnologia mais avançada, incluindo ressonância magnética cardíaca (CMR), que caracterizou as consequências agudas e crônicas da infecção por SARS-CoV-2, mas as descobertas frequentemente deixam para médicos com mais perguntas do que respostas.

Agora, mais de um ano desde os primeiros casos relatados em 2020, a comunidade global está em um ponto crítico na linha do tempo da pandemia. Com os sobreviventes superando os infectados e com vacinas em distribuição, mais atenção pode ser dada aos efeitos cardiovasculares de longo prazo do COVID-19.

No entanto, como os picos continuam em todo o mundo devido a novas variantes e um atraso na distribuição da vacina, a comunidade médica deve permanecer informada sobre o mais recente manejo baseado em evidências da infecção aguda por COVID-19.

A doença coronavírus 2019 (COVID-19) tem sido a causa de morbidade e mortalidade significativas em todo o mundo. Os autores revisaram a literatura até o momento sobre as consequências de curto e longo prazo da síndrome respiratória aguda grave da infecção cardíaca por SARS-CoV-2.

> Mecanismo de lesão cardíaca em COVID-19

A troponina cardíaca é um teste muito específico para lesão miocárdica, que pode ser medida por ensaios convencionais ou de alta sensibilidade. Em particular, uma troponina elevada (definida como estando acima do percentil 99 do limite superior de referência) não necessariamente equivale a um infarto do miocárdio (IM). De acordo com a 4ª definição universal, os critérios para IM requerem um padrão de aumento/queda da troponina com pelo menos um valor acima do percentil 99 junto com outros sintomas ou sinais de isquemia.

Um IM tipo 1 ocorre devido a um evento agudo de ruptura/erosão da placa, que também foi visto no contexto de outras infecções virais, enquanto um IM tipo 2 é devido a "isquemia sob demanda" no contexto de uma incompatibilidade de oferta/demanda de oxigênio derivada de estressores, como hipóxia, hipoperfusão e taquicardia, que pode ocorrer em COVID-19, bem como em outras doenças críticas. Ambos os tipos de IM foram relatados no COVID-19.

Ainda assim, paradoxalmente, houve uma redução de aproximadamente 20% nas taxas de infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) durante a pandemia de COVID-19. Mecanismos alternativos foram postulados por trás dessa redução no STEMI, mas a principal preocupação era que os pacientes evitavam cuidados hospitalares por medo de contrair o vírus.

Além do infarto agudo do miocárdio, a troponina elevada pode acompanhar uma série de outras apresentações cardiovasculares de COVID-19, incluindo miocardite viral, lesão por tempestade de citocinas cardíacas indiretas, cardiomiopatia de estresse, insuficiência cardíaca (IC), embolia pulmonar e arritmias ou refletir uma DCV ou anormalidades na estrutura cardíaca.

A prevalência de lesão cardíaca, medida pela troponina cardíaca elevada, na ordem de 20-40% entre os primeiros pacientes com COVID-19 grave relatados (hospitalizados) atraiu a atenção da cardiologia e da comunidade médica em geral. À medida que a virologia do SARS-CoV-2 se tornou clara, sua interação com a proteína ACE2 encontrada nos cardiomiócitos apoiou a plausibilidade fisiológica da lesão viral cardíaca direta.

Um precedente foi estabelecido com um coronavírus relacionado, o SARS-CoV-1, que causou o primeiro surto de SARS na Ásia, por meio do qual o RNA viral foi isolado do tecido cardíaco. Além disso, indivíduos com DCV, como doença arterial coronariana (DAC) e IC, e aqueles com fatores de risco para DCV, como hipertensão, diabetes e obesidade, demonstraram ser mais suscetíveis a infecções graves, levantando preocupações de que o coração possa estar um alvo viral direto e se torna mais vulnerável se for comprometido.

Em relação à etiologia da lesão miocárdica na COVID-19, nosso conhecimento evoluiu desde o início do surto. Estudos histopatológicos maiores desafiaram as configurações iniciais de lesão cardíaca, demonstrando que a prevalência de miocardite e toxicidade viral direta para os miócitos são extremamente raras.

Em uma das maiores séries de autópsias cardíacas até hoje, Lindner et al. demonstraram que, embora o RNA viral tenha sido isolado do tecido cardíaco, a hibridização in situ localizou o local da infecção não nos cardiomiócitos, mas no interstício e nos macrófagos infiltrantes. Além disso, não houve nenhum caso confirmado de miocardite de acordo com os critérios de Dallas. Outros estudos patológicos também não conseguiram documentar a infecção direta de cardiomiócitos.

Em particular, como as características do novo coronavírus foram rapidamente catalogadas no início da pandemia, pouco foi feito para compará-las com os grupos de controle apropriados. Pesquisas recentes colocaram COVID-19 no contexto do panorama mais amplo de cuidados intensivos.

Metkus e colaboradores compararam a elevação da troponina na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) COVID-19 versus SDRA não COVID-19 entre quase 250 pacientes intubados em um grande sistema hospitalar e mostraram que a lesão miocárdica era realmente menos comum em pacientes com COVID-19 do que em pacientes com SDRA não COVID-19 após levar em consideração o grau de doença crítica e disfunção orgânica. Os pacientes com COVID-19 tinham oxigenação e hemodinâmica mais pobres, reforçando a lesão cardíaca indireta secundária à doença crítica como o mecanismo mais provável em jogo.

Esses achados são reforçados pelas altas taxas de lesão miocárdica observadas em outras infecções sistêmicas além da COVID-19, incluindo sepse, documentadas na literatura de terapia intensiva.

Embora outras manifestações cardíacas, como miocardite, cardiomiopatia de estresse e infarto do miocárdio tenham sido descritas no COVID-19 e não devam ser excluídas, colocar COVID-19 no contexto de outras doenças críticas recalibrou nossa compreensão da lesão miocárdica para reconhecer mecanismos mais prevalentes, como hipoxemia e comprometimento hemodinâmico.

Ainda que a lesão do miocárdio no COVID-19 pode não ser exclusiva do vírus, o grau de doença que pode causar fala de atributos patogênicos únicos.

O mecanismo responsável provavelmente está relacionado à sua capacidade de estimular uma resposta inflamatória robusta. Em estudos de lesão miocárdica em COVID-19, os preditores de elevação da troponina demonstraram consistentemente associações com marcadores inflamatórios, incluindo proteína C reativa (PCR), dímero D, ferritina e fibrinogênio. Estudos patológicos têm apoiado essa relação, demonstrando maior expressão de citocinas com cargas virais mais altas.

Enquanto a fase hiperinflamatória inflige muito do comprometimento respiratório e circulatório mediado por lesão indireta do miocárdio na infecção grave, a inflamação era anteriormente conhecida por mediar diretamente a DCV, como visto na aterosclerose e outros estados hiperinflamatórios, incluindo sepse e linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH).

Os cardiomiócitos expressam receptores para citocinas, incluindo fator de necrose tumoral e interleucina-6, cujos efeitos podem reduzir a inotropia secundária a alterações na sinalização de catecolaminas e causar dano citotóxico. Além disso, as citocinas interrompem o endotélio vascular para promover a migração inflamatória e podem causar endotelite, microtrombos e lesão microvascular que foram descritos no COVID-19.

A ecocardiografia refinou ainda mais nossa compreensão do dano miocárdico no COVID-19, detalhando certos padrões funcionais de lesão. Szekely et al. descobriram que a disfunção do ventrículo direito (VD) foi a anormalidade ecocardiográfica mais comum em uma série de 100 pacientes com COVID-19 hospitalizados, entre quase 40%, com o comprometimento do VD mais associado a descompensações clínicas. A disfunção do VD também foi a anormalidade mais comum observada em uma coorte multicêntrica internacional de mais de 300 pacientes com COVID-19 hospitalizados, cerca de 26%.

No entanto, um espectro completo de disfunção foi observado em ambos os estudos, incluindo disfunção sistólica global e regional do ventrículo esquerdo (VE), disfunção diastólica e derrames pericárdicos. A prevalência de disfunção do VD indica que COVID-19 é um patógeno predominantemente respiratório com tendência à trombose venosa profunda e embolia pulmonar, podendo comprometer a resistência vascular pulmonar e aumentar as condições de carga do VD.

> Elevação da troponina: implicações prognósticas

Deixando de lado o mecanismo de lesão, a elevação detectável da troponina tem valor prognóstico na infecção aguda por COVID-19. Shi e colaboradores foram os primeiros a relatar maior mortalidade em pacientes com troponina elevada de uma coorte de centro único em Wuhan, encontrando um risco de morte de três a quatro vezes maior.

Posteriormente, Lombardi et al. validaram esses achados em uma coorte multicêntrica na Itália com mais de 600 pacientes, embora com uma razão de risco mais atenuada de 1,7. Em uma das mais diversas coortes estudadas com mais de 2.000 pacientes internados em um sistema hospitalar da cidade de Nova York, Smilowitz et al. ilustraram que o risco de morte era duas vezes maior entre os pacientes com troponina elevada.

É importante destacar que o grau de evelação da troponina foi associado a doenças mais graves (como por exemplo, necessidade de admissão no UTI, necessidade de ventilação mecânica, alta para hospício ou morte).

Embora esses estudos seminais tenham definido a elevação da troponina como maior que o percentil 99 do limite superior do normal, Qin e colaboradores ilustraram que a elevação da troponina na infecção por COVID-19 estava associada à mortalidade 19 a 50% menor do que tradicionalmente usados nos ajustes.

Além disso, o risco de mortalidade e resultados adversos parece ser contínuo com o grau de elevação da troponina. A troponina mais alta continua a amplificar o risco, fornecendo aos médicos uma avaliação de risco quantitativa e não apenas qualitativa para os pacientes. Como tal, a medição da troponina para pacientes hospitalizados com COVID-19 foi integrada à prática clínica de rotina e algoritmos de gerenciamento.

No caso dos hospitais, serve para prever a trajetória e identificar os pacientes que podem necessitar de recursos mais intensivos, principalmente em tempos de escassez. Diversas diretrizes da sociedade, incluindo a Organização Mundial da Saúde e a Diretriz Clínica Chinesa para COVID-19, recomendam medir a troponina para todos os pacientes internados, enquanto outras, incluindo o American College of Cardiology (ACC), recomendam o teste quando clinicamente indicado.