Tratamiento actual de los queloides

Los queloides son tumores proliferativos benignos caracterizados por una respuesta celular excesiva al trauma de la piel, que se extienden más allá de los bordes de la lesión cutánea original. A pesar de las numerosas opciones de tratamiento, no hay una única modalidad terapéutica universalmente aceptada y, a menudo, se emplean en la actualidad múltiples abordajes para mejorar los resultados y minimizar la recidiva [1]. 

Las terapias comunes incluyen: manejo tópico conservador (esto es, coberturas de silicona, esteroides, imiquimod), inyecciones intralesionales (corticosteroides, 5.FU, interferón), terapia con oxígeno hiperbárico, injerto de grasa autóloga, terapia láser, crioterapia, resección quirúrgica, y radioterapia [2-10].

En la actualidad, los tratamientos más ampliamente utilizados para los queloides son la resección quirúrgica, inyección de esteroides, o radioterapia [11,12]. La recidiva clínica representa un indicador común del fracaso del tratamiento.

La resección quirúrgica como monoterapia lleva a tasas de recidiva del 45%-100%, haciéndola una modalidad de primera línea imperfecta [13,14]. Mientras que el uso de modalidades no quirúrgicas como tratamiento complementario después de la resección quirúrgica puede llevar a una reducción de la recidiva, los requerimientos de uso a largo plazo pueden hacer que el cumplimiento sea un desafío.

Recientemente, la radioterapia postoperatoria, como un complemento de la resección, ha demostrado tasas tempranas de éxito positivas y durabilidad en numerosas series de casos y meta-análisis [1,15,16].

A pesar de ello, los estudios actuales pueden carecer de un tamaño adecuado de la muestra, dosificación estandarizada, y seguimiento a largo plazo. Adicionalmente, las características específicas del queloide, técnica quirúrgica, dosis de radiación, y técnica radioterapéutica, pueden todos jugar un rol en la recidiva del queloide [17].

Este estudio tuvo como objetivo examinar más a fondo la eficacia de la terapia médica, resección quirúrgica, y radioterapia post resección, en el tratamiento de pacientes con queloides, en un centro médico terciario académico, con alto volumen de casos, con más de una década de experiencia.

> Diseño y población del estudio

Este estudio retrospectivo de cohorte fue aprobado por el Comité Institucional de Revisión de la Universidad de Pensilvania. La población de pacientes fue identificada utilizando PennSeek [18], una herramienta web institucional para buscar los registros médicos electrónico (RME). A través del PennSeek, se seleccionaron pacientes adultos (> 17 años) con el código correspondiente al queloide (L73.0) de la International Classification of Diseases, 10th edition, Clinical Modification (ICD-10-CM), que fueron tratados médicamente y/o quirúrgicamente en la División de Cirugía Plástica, o en el Departamento de Dermatología, dentro del University of Pennsylvania Health System, entre el 1 de enero de 2008 y el 1 de agosto de 2017 (115 meses). Aquellos con menos de 1 año de seguimiento, y los pacientes tratados con otros agentes tópicos y orales (en el grupo de manejo médico), fueron excluidos.

> Obtención de datos

Una vez identificados los pacientes, el RME fue revisado por 2 autores y los datos relevantes fueron obtenidos del registro médico. Para asegurar el control de calidad y la integridad de los datos, 2 autores adicionales revisaron 25 historias clínicas seleccionadas elegidas al azar, para confirmar la precisión.

Luego, los pacientes fueron divididos en 3 grupos basado en el tratamiento del queloide: sólo manejo médico (MM), resección quirúrgica con o sin manejo médico (RQ), y resección quirúrgica combinada con terapia radiante postoperatoria (RQ+TR).

> Características de los pacientes: demográficas, clínicas y específicas del tratamiento

Las covariables extraídas de los RME incluyeron datos demográficos (edad, género, raza, etnicidad), factores clínicos (estatus de fumador, localización, tamaño, cantidad de queloides, recidiva, queloide previo), características operatorias tales como cierre quirúrgico (primario, transferencia de tejido adyacente, injerto de piel, otras), duración de la cirugía, y uso complementario de terapia corticosteroide (pre, intra o postoperatoria), y características de la radiación, incluyendo tamaños de fracción, cantidad de fracciones, dosis biológicamente eficaz (DBE, a/b = 2,08) [17], y tiempo postoperatorio hasta la radiación.

> Grupos de tratamiento y medición de resultados

El MM fue definido como tratamiento del queloide limitado a corticosteroides tópicos y/o intralesionales (pero sin cirugía ni radioterapia). La RQ fue definida como la resección local amplia estándar del queloide, con o sin terapia corticosteroide previa o concomitante, pero sin radioterapia.

La RQ+TR fue definida como el tratamiento inmediato (dentro de las 24-48 hs) con terapia radiante después de la resección quirúrgica del queloide. La radioterapia se administró de manera fraccionada basada en las preferencias del radioterapista oncólogo. Los tratamientos involucraron 3 a 4 sesiones en días consecutivos con tamaños de fracción de 300-800 cGy.

La medición del resultado primario para el grupo de MM fueron los cambios en la sintomatología y apariencia del queloide, dado que la recidiva no era aplicable. Los cambios tanto cosméticos como sintomatológicos fueron asignados basado en la documentación en el RME. Las mediciones primarias en los grupos de RQ y RQ+TR fueron las tasas recidiva y de complicaciones.

> Análisis estadístico

La unidad de análisis fue a nivel de la lesión, por lo tanto, los pacientes tratados con múltiples queloides simultáneos se contaron como queloides individuales. Se utilizaron las estadísticas descriptivas para caracterizar los datos demográficos y clínicos del queloide.

Todas las variables categóricas fueron comparadas usando las pruebas de chi-cuadrado o exacta de Fisher (para conteos ≤ 10). Los datos continuos normalmente distribuidos fueron comparados utilizando pruebas t, y los datos continuos no normalmente distribuidos fueron comparados usando la prueba rank-sum de Wilcoxon o la de Kruskal-Wallis, según lo apropiado.

Se empleó una curva de Kaplan-Meier para graficar la sobrevida libre de recidiva entre los grupos de RQ y RQ+TR. Se utilizó una curva de incidencia acumulada para ilustrar el momento en que la mitad de los pacientes recidivaron (p50).

Se utilizó un modelo de regresión logística escalonada multivariada para determinar los factores independientemente asociados con la recidiva y las complicaciones, mientras se controlaban los factores de confusión.

Las covariables incluidas en esos modelos fueron: edad, género, raza, estatus de fumador, y localización del queloide (identificada a priori basado en su utilidad clínica y bibliografía), además de cualquier factor con p < 0,2 dentro de los análisis univariados entre los grupos de RQ y RQ+TR. T

odos los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Stata/MP, versión 15.1 (College Station, TX). La significación estadística fue establecida a priori en p < 0,05.

Un total de 284 lesiones queloides fue incluido en este estudio durante un período de reclutamiento de 9,6 años, con una mediana para el tiempo de seguimiento de 15,4 meses (rango intercuartil [RIC]: 5,5-30,6).

La mediana para la edad de los pacientes fue de 39,1 años (RIC: 26,1-53,0). Del total de queloides, 194 estaban en mujeres (68,1%), 194 eran afroamericanos (68,1%), y 65 eran fumadores activos o pacientes que tenían antecedentes significativos de consumo de tabaco (22,8%).

Cuando se buscaron las características específicas del queloide, 136 (47,7%) lesiones pertenecían a pacientes con antecedentes de queloides previos, y 95 (33,3%) tuvieron un queloide que había recidivado después de un tratamiento previo.

Doscientas nueve lesiones estaban en pacientes con sólo 1 queloide (73,3%), mientras que 21 (7,4%) estaban en pacientes con 3 o más lesiones. La mediana para el área de superficie del queloide fue de 9,4 cm² (RIC: 3,5-24).

Cuando se compararon las características basales entre los 3 grupos en estudio, la población de MM fue significativamente más añosa en relación con las cohortes de RQ y RQ+TR (41,6 versus 33,4 y 36,8 años, respectivamente; p = 0,03).

Adicionalmente, el grupo de RQ+TR tuvo mayor probabilidad de tener antecedentes de queloides previos, en comparación con los grupos de MM y RQ (73,7% vs 22,1% y 47,9%, respectivamente; p < 0,01), de tener ya un tratamiento previo fracasado (recidiva) (61,1% vs 12,6% y 25,5%, respectivamente; p < 0,01), y de tener queloides significativamente más grandes (mediana 13,8 cm² vs 6 cm² y 6,1 cm², respectivamente; p < 0,01).

De los 78 queloides en los que estaban disponibles los datos cosméticos en el grupo de MM, 30 (25,6%) tuvieron una mejoría sustancial, 46 (59%) una leve mejoría, y 12 (15,4%) no mejoraron con el tratamiento.

Cincuenta y una lesiones en la cohorte de MM tuvieron datos sobre los cambios en la sintomatología con el tratamiento. De ellos, 17 (33,3%) tuvieron una mejoría sustancial, 20 (39,2%) una mejoría leve, y 14 (27,4%) no tuvieron mejoría. Se requirió un promedio de 1,7 y 1,5 inyecciones para lograr al menos alguna mejoría estética y sintomatológica, respectivamente.

Para el grupo de RQ, el cierre primario fue el tipo más frecuente de cierre. La media de la duración de la cirugía fue de 51,5 minutos (± 36,3). Los pacientes en el grupo de RQ recibieron más terapia corticosteroide pre y postoperatoriamente que los del grupo RQ+TR, p = 0,01 y p < 0,01, respectivamente.

La mediana de la cantidad de sesiones de radiación por paciente en el grupo RQ+TR, fue de 3,0 (RIC: 3-3). Los datos de la DBE estuvieron disponibles en 95 pacientes, con una mediana de 51,1 Gy (RIC: 43,7-69,9).

Sesenta y cinco pacientes recibieron dosis fraccionadas de 500 cGy o menos. Cuando se los comparó con el grupo RQ+TR, el grupo de RQ tuvo significativamente más pacientes femeninas (75,5% vs 56,8%, respectivamente; p = 0,01), y un porcentaje más alto de inyecciones intralesionales pre y postoperatorias (p = 0,01 y p < 0,01, respectivamente).

> Recidivas

Las tasas de recidiva entre los grupos de RQ y RQ+TR fueron del 37,2% vs 37,9%, respectivamente. Adicionalmente, el tiempo medio para la recidiva fue también similar entre los dos grupos (290,0 días vs 316,5 días; p = 0,41).

Los grupos con y sin recidiva fueron comparados para determinar si había diferencias significativas en términos de características demográficas y específicas del queloide. Sólo el género (54,9% vs 72,9%, respectivamente (p = 0,01), difirió significativamente.

Las curvas de sobrevida e incidencia acumulada de Kaplan-Meier demostraron las recidivas para ambos grupos, RQ y RQ+TR. El 50% de todas las recidivas ocurrió en la marca de 12 meses, y cerca del 80% en la marca de 24 meses.

Después de determinar las variables potencialmente significativas, se realizó una regresión logística multivariable paso a paso, para determinar qué factores afectaron significativamente la recidiva y las complicaciones.

El género masculino y el uso de esteroides postoperatorios se asociaron con aumentos en las recidivas, con odds ratios (OR) de 3,25 (95% intervalo de confianza [IC]: 1,36-7,76; p = 0,01) y de 9,54 (95% IC: 4,12-22,06; p < 0,01), respectivamente.

Los queloides que recidivaron durante el estudio, tanto del grupo de RQ como del grupo de RQ+TR, fueron comparados entre sí en búsqueda de otras diferencias en las características demográficas y específicas del queloide y de la cirugía, y los resultados de complicaciones.

Las recidivas positivas en el grupo de RQ+TR tuvieron significativamente más queloides que habían tenido un fracaso del tratamiento previo (recidivados) (69,4% vs 34,3%, respectivamente; p < 0,01), un tamaño medio mayor (17,0 cm² vs 6,4 cm², respectivamente; p = 0,02), así como más cierres quirúrgicos no primarios (44,5% vs 20,0%, respectivamente; p < 0,01), que las recidivas positivas en el grupo de RQ.

Las recidivas positivas en el grupo de RQ tenían un uso mayor de esteroides preoperatorios que en el grupo de RQ+TR (40,0% vs 16,7%, respectivamente; p = 0,03).

Para investigar más a fondo los factores que conducen a la recidiva, los queloides en los grupos de RQ y RQ+TR fueron separados en aquellos que recidivaron y los que no recidivaron, y fueron comparados dentro de sus respectivos grupos.

En el grupo de RQ, los queloides que recidivaron tuvieron menos pacientes femeninos en relación con los que no recidivaron (62,9% vs 83,1%, respectivamente; p = 0,03), más cierres primarios que los que no recidivaron (80,0% vs 61%, respectivamente; p < 0,01), y una tasa mayor de terapia esteroide postoperatoria que los que no recidivaron (77,2% vs 39%, respectivamente; p < 0,01).

Los queloides en los que había fracasado el tratamiento previo no tuvieron una probabilidad mayor de recidivar después del tratamiento resectivo. En el grupo de RQ+TR, las recidivas positivas tuvieron una mayor probabilidad que los queloides que no recidivaron, de haber recibido terapia corticosteroide postoperatoria (63,9% vs 13,6%, respectivamente; p < 0,01).