¿Dónde está el valor de la cirugía ambulatoria?

Los recientes esfuerzos de compra basados en el valor, buscan contener los gastos de la atención médica de los EE.UU., reduciendo las prácticas ineficientes o de "bajo valor" [1]. Se puede obtener un valor significativo mejorando la eficiencia en las vías de atención quirúrgica, debido a la naturaleza costosa de estos eventos [2].

Dirigir a los candidatos quirúrgicos apropiados a instalaciones ambulatorias (también conocidos como pacientes ambulatorios), en lugar de instalaciones para pacientes hospitalizados, ha surgido como una propuesta de valor, ya que los costos de las instalaciones parecen estar contribuyendo a los aumentos en el gasto en salud de los EE.UU., y los costos ambulatorios son significativamente más bajos que los producidos por el entorno hospitalario [3,4].

Por ejemplo, varias series de casos contemporáneos y estudios de cohortes retrospectivos que utilizan datos de reclamos, respaldan la viabilidad de la colecistectomía [5,6] y la apendicectomía 7,8] ambulatorias, que representan el sexto y undécimo procedimiento hospitalario realizado con mayor frecuencia en los Estados Unidos, respectivamente [9].

Sin embargo, para que se logren estas eficiencias en los costos, los resultados perioperatorios deben ser comparables entre los entornos de atención ambulatoria y hospitalaria. Fuera de la literatura ortopédica, pocos estudios han comparado simultáneamente los costos y los resultados asociados con la atención quirúrgica hospitalaria versus ambulatoria [10].

A pesar de esa escasez de datos de rentabilidad, el gasto en cirugía ambulatoria ha aumentado drásticamente en los últimos años, acercándose al 30% de los pagos quirúrgicos de Medicare en 2014 [11].

En consecuencia, es imperativo que tanto los contribuyentes como los formuladores de políticas obtengan más conocimientos sobre el valor adicional que ofrece la atención quirúrgica ambulatoria, en lugar de la atención quirúrgica hospitalaria.

En ese contexto, los autores han utilizado datos de reclamos de todos los pagadores de Florida y Nueva York, para estimar el efecto del entorno de la atención quirúrgica inicial, en los costos a 30 días, y las tasas de readmisión, en 4 procedimientos comunes de cirugía general pasibles de cirugía ambulatoria.

La hipótesis guía de los autores fue que la atención quirúrgica ambulatoria se asocia con menores costos a 30 días, ajustados al riesgo, y resultados semejantes, en comparación con cirugías similares realizadas en el ámbito hospitalario.

> Origen de los datos

Se utilizaron el 2014 Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), State Ambulatory Surgery and Services Database (SASD), y State Inpatient Database (SID), de Florida (FL) y Nueva York (NY), para identificar a todos los pacientes.

La SID consiste en los registros de egreso de pacientes internados de todos los hospitales comunitarios en un estado determinado, mientras que la SASD está compuesta por datos a nivel de consulta, tanto de instalaciones hospitalarias afiliadas, como de las no pertenecientes al hospital (también conocidas como independientes) [12,13].

Un número limitado de conjuntos de datos estatales contienen números de vinculación de pacientes no identificados, que pueden rastrear a los pacientes en todos los entornos de atención entre hospitales y dentro de un estado.

Se registran los datos de todos los procedimientos iniciales o primarios – definidos como el primer procedimiento en un año calendario – y las consultas subsecuentes de atención médica, lo que permite la identificación de las consultas iniciales frente a las de revisión.

No obstante, la SID y la SASD no permiten el rastreo de los pacientes u hospitales a través de múltiples años, ya que los números de vinculación de los pacientes y los identificadores de hospitales son específicos para el año. Nueva York y Florida representan los estados más grandes y diversos en los que los números de vinculación de los pacientes están disponibles.

> Selección de pacientes

Se usaron los códigos CPT (Current Procedural Terminology) o los de ICD-9-CM (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modifications) para identificar a todos los pacientes de 18 o más años de edad, sometidos a operación de reparación herniaria (crural, inguinal o umbilical), tiroidectomía primaria parcial o total, colecistectomía laparoscópica (CL) o apendicectomía laparoscópica (AL), ya que ha habido una tendencia documentada hacia la realización de estos procedimientos en el entorno ambulatorio [5,7,14].

Para minimizar los factores de confusión por indicación, los casos urgentes y/o emergentes (n = 71.552) fueron excluidos del análisis. Similarmente, las operaciones de reparación herniaria involucrando – tanto prospectivamente como intraoperatoriamente – segmentos intestinales identificados como “estrangulados” (CPT: 49507, 49521, 49557, 49587; ICD-9-CM: 17.1, 17.11, 17.12, 17.13, 17.2, 17.21, 17.22, 17.23, 17.24, 53.0, 53.01, 53.02, 53.05, 53.1, 53.11, 53.12, 53.17, 53.2, 53.3, 53.21, 53.31, 53.4, 53.41, 53.42, 53.49), fueron excluidos (n = 5498), mientras que todas las apendicectomías con diagnóstico pre o postoperatorio de absceso peritoneal y/o peritonitis, también fueron excluidas (n = 101).

Todas las operaciones de hernia con un diagnóstico primario correspondiente de hernia ventral (ICD-9-CM: 553.20) (n = 616), fueron excluidas, ya que eso puede haber representado una complicación postoperatoria previa.

Todas las readmisiones en el día postoperatorio 0 (n = 735.006) fueron excluidas, ya que eso puede representar un cargo por artículo asociado con el caso quirúrgico inicial, en contraposición a una readmisión real. Finalmente, todas las consultas con pérdida de covariables (n = 7791) se descartaron y se consideró que faltaban al azar, ya que se controlaron todas las variables observables que afectan la probabilidad de falta [15], arrojando finalmente una cohorte de 73.724 casos.

> Covariables

Las características basales de los pacientes consistieron en: edad al momento de la cirugía, raza (blanca, negra, hispana, otras), tipo de seguro (privado, Medicare, Medicaid, sin seguro), tipo de residencia (urbana vs rural), cuartiles de ingresos familiares medios a nivel de condado, estatus de comorbilidad usando el puntaje del Charlson Comorbidity Index (CCI), y nivel de educación (tasa media a nivel de condado de menos de quintiles de educación secundaria, derivada de la vinculación con los códigos de la Federal Information Processing Series).

Las características a nivel del centro asistencial incluyeron el estado en donde la institución estaba ubicada. Se efectuó un análisis de subgrupo comparando los costos/resultados perioperatorios entre los casos basados en internación y ambulatorios, que fueron egresados en el mismo día, o que resultaron en una única noche de estadía – un sustituto de una evolución hospitalaria no complicada - para tener en cuenta las complicaciones postoperatorias inmediatas.

Los costos quirúrgicos primarios se calcularon en el entorno hospitalario multiplicando los cargos totales asociados con la hospitalización, por el archivo de relación costo-cargo (RCC) del estado y año específico del HCUP. Aunque los RCC no están disponibles para procedimientos ambulatorios, los RCC para instalaciones ambulatorias independientes y de propiedad del hospital, pueden extrapolarse del RCC del centro hospitalario, como se ha descrito anteriormente en la literatura ortopédica [16].

Aunque este enfoque probablemente sobrestima el costo de la cirugía ambulatoria, también reduce la probabilidad de cometer un error de tipo I, con respecto a las comparaciones de costos entre la cirugía ambulatoria y hospitalaria. Los costos de atención aguda dentro de los treinta días, consistieron en todos los costos posoperatorios soportados por la readmisión hospitalaria y, por lo tanto, no incluyeron los costos quirúrgicos primarios, que probablemente sesgarían los costos a 30 días, dada la baja tasa de readmisión dentro de los 30 días.

> Análisis estadístico

Los resultados coprimarios fueron la recepción de la cirugía índice dentro del entorno ambulatorio en lugar del hospitalario, la cirugía primaria, y los costos totales a 30 días, así como las tasas de readmisión dentro de los 30 días, por todas las causas, para cada grupo de procedimiento.

Las frecuencias y proporciones fueron reportadas para las variables categóricas, mientras que la mediana y/o la media ajustada y los rangos intercuartil, fueron reportados para las variables continuas. Las diferencias bivariadas en las variables categóricas y continuas, entre los grupos de atención primaria y de readmisiones dentro de los 30 días, fueron examinadas utilizando la prueba de chi-cuadrado de Pearson y la rank-sum de Wilcoxon, respectivamente.

Para el resultado en el entorno de la atención quirúrgica inicial, se realizó un modelo de regresión logística ajustado por las covariables mencionadas y agrupación de instalaciones, para identificar los predictores de recibir atención quirúrgica primaria en el entorno ambulatorio versus internación. Para los resultados restantes se efectuó un análisis de puntaje de propensión de probabilidad inversa de ponderación del tratamiento (PIPT) para abordar los sesgos de selección inherentes.

El balance se evaluó usando diferencias estandarizadas. Después de PIPT se emplearon modelos generalizados gamma de regresión lineal y logística, ajustados para la agrupación de instalaciones y comparaciones de criterios de valoración múltiples (a través de la corrección de HOLM), para comparar los costos de cirugía primaria/30 días, y las probabilidades de reingreso a 30 días, entre las cohortes de cirugía ambulatoria y hospitalaria.

Dado que los datos de HCUP de Florida contienen información sobre el estado de propiedad de la instalación ambulatoria, se realizó un análisis de subgrupos de pacientes sometidos a cirugía en Florida, para determinar si la magnitud del efecto ejercido por el estatus del pagador en el entorno de la atención inicial se vio influenciada por el estado de propiedad de la instalación (por ej., independiente vs propiedad del hospital).

Todos los análisis fueron realizados utilizando el programa STATA 14 MP (STATA Corp, College Station, TX), con un nivel de significación de dos-lados establecido en P < 0,05. Se obtuvo una dispensa de un comité de revisión institucional del Brigham and Women´s Hospital antes de efectuar este estudio.

Globalmente, 64.215 (87,1%) individuos fueron sometidos a cirugía primaria en un entorno ambulatorio, comparados con 9509 (12,9%) individuos en el grupo con internación. La mayoría (N = 50.496; 78,9%) de los casos ambulatorios tuvieron egresados en el mismo día, con un 95,8% (N = 61.382) de los casos egresando en el día postoperatorio1. Contrariamente, el 2,5% (N = 238) de los casos con internación tuvieron el egreso en el mismo día, mientras que el 40,5% (N = 3838) fueron egresados en el día postoperatorio 1.

> Predictores del entorno de atención primaria

En el análisis multivariado, los predictores de ser sometido a una cirugía inicial ambulatoria incluyeron: sexo femenino (femenino vs masculino: odds ratio [OR] 0,67; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,55-0,83; P = 0,006); pocas comorbilidades (CCI ≥ 2 vs 0: OR 0,21; 95% IC: 0,17-0,25; P < 0,001); seguro privado (Medicaid vs privado; OR 0,75; 95% IC: 0,62-0,89; P = 0,001); raza blanca (negra vs blanca; OR 0,64; 95% IC: 0,53-0,77; P < 0,001; hispana vs blanca: OR 1,44; 95% IC: 1,11-1,86; P = 0,005); bajo nivel de educación (tasa media a nivel de condado de menos que los quintiles de educación secundaria 13% vs <9,7%: OR 0,50; 95% IC: 0,34-0,75; P = 0,001); estatus urbano-rural (rural vs gran metrópolis: OR 6,12; 95% IC: 3,05-12,30; P < 0,001); tipo de procedimiento (tiroidectomía vs reparación herniaria: OR 0,29; 95% IC: 0,18-0,47; P < 0,001); y estado (FL vs NY: OR 14,84; 95% IC: 7,99-27,57; P < 0,001).

Los análisis de subgrupo investigando variaciones en el entorno de la cirugía primaria según el estatus de propiedad del centro ambulatorio, mostraron que, en comparación con el seguro privado, los beneficiarios de Medicaid tuvieron aproximadamente un tercio de probabilidad de recibir atención en un centro independiente versus un centro de cirugía ambulatoria de propiedad del hospital (OR 0,37; 95% IC: 0,32-0,43; P < 0,001).

> Costos de la atención quirúrgica primaria y a 30 días

Las diferencias estandarizadas del PIPT revelaron un desbalance < 10% para la mayoría de las covariables a través de las cohortes de procedimiento. La media ajustada de los costos de la cirugía primaria fueron significativamente más bajos entre los pacientes operados ambulatoriamente, comparados con los internados, a través de todos los procedimientos quirúrgicos (tiroidectomía: dólares ($) 6761,15; 95% IC: $5919,27-$9814,33 vs $9814,33; 95% IC: $8587,00-$11.041,65; reparación herniaria: $4728,90; 95% IC: $4487,03-$4970,77 vs $13.667,77; 95% IC: $12.293,80-$15.041,73; CL: $11.203,53; 95% IC: $5191,95-$5758,30 vs $12.159,53; 95% IC: $11203,53-$13.115,53; AL: $6950,07; 95% IC: $6485,35-$7414,78 vs $10733,45; 95% IC: $9646,52-$11.820,59; P < 0,001 para todos).

Con la excepción de la tiroidectomía ($6236,81; 95% IC: $5468,53-$7005,10 vs $10943,84; 95% IC: $7248,28-$14.639,38; P = 0,002), los costos medios ajustados de la atención primaria a 30 días fueron comparables entre los pacientes sometidos a cirugía primaria dentro del entorno ambulatorio, en comparación con el entorno hospitalario, para todos los procedimientos (reparación herniaria: $8783,291; 95% IC: $7867,95–9698,63 vs $8910,89; 95% IC: $6849,97–10.971,81; P =  0.9; CL: $9136,28; 95% IC: $8087,68–10.184,89 vs $9158,07; 95% IC: $7827,51–10.488,63; P = 0.9; AL: $8707,01; 95% IC: $6804,85–10.609,17 vs $6881,65; 95% IC: $4585,42–$9177,89; P = 0.2). Los costos medios totales a 30 días ajustados por PIPT también fueron significativamente más bajos para los casos ambulatorios en todos los procedimientos (P < 0,001 para todos).