Infecciones bacterianas invasivas en lactantes afebriles

La otitis media aguda (OMA) es una infección infantil frecuente, que afecta a > 80% de los niños menores de 3 años.¹ Aunque la OMA es relativamente poco común en lactantes menores de 3 meses, una vez realizado el diagnóstico, se observa una escasez de evidencia para guiar el cuidado clínico posterior.

No existen recomendaciones nacionales para lactantes pequeños con OMA dado que la guía actual de la Academia Americana de Pediatría (AAP) sobre  diagnóstico y manejo de la OMA excluye a los bebés menores de 6 meses de edad.²

Una preocupación clínica importante en lactantes menores de 3 meses con OMA es si tienen infecciones bacterianas invasivas (IBIs) concomitantes. En estudios anteriores, los investigadores han sugerido una baja prevalencia de bacteriemia entre los lactantes con OMA, pero estos estudios estaban limitados por los pequeños tamaños de muestra y la inclusión de poblaciones mixtas de niños con y sin fiebre.^3–8

El enigma clínico de la OMA en bebés menores de 3 meses puede ser más relevante para los que no tienen fiebre, ya que en ellos la evaluación diagnóstica apropiada de la IBI, si la hay, no está clara.

La relativa falta de datos sobre lactantes afebriles con OMA probablemente ha resultado en una variabilidad del enfoque diagnóstico entre los médicos. Si se demuestra que las IBIs y los eventos adversos son raros en una gran muestra de lactantes afebriles, los médicos podrían tender a solicitar menos pruebas de diagnóstico.

El objetivo primario de los autores fue determinar la prevalencia de IBIs y eventos adversos asociados a OMA en lactantes afebriles de ≤ 90 días de vida con otitis diagnosticada clínicamente. El objetivo secundario fue describir los patrones de pruebas diagnósticas y los factores asociados con dichas evaluaciones en estos lactantes afebriles.

> Diseño del estudio y población

Se realizó un estudio transversal en 33 departamentos de emergencias (DEs) pediátricos asociados con el Comité Colaborativo de Investigación en Medicina de Emergencia Pediátrica de la AAP. Los sitios participantes incluyeron 29 DEs en los Estados Unidos, 2 DEs en Canadá y 2 DEs en España. Todos eran hospitales universitarios, y 25 (76%) eran hospitales infantiles independientes. El estudio fue aprobado por la Junta Directiva del Comité Colaborativo y por los comités de ética en investigación de todos los sitios participantes.

Se incluyeron lactantes ≤ 90 días que se presentaron a un DE participante entre enero de 2007 y diciembre de 2017 y que fueron diagnosticados clínicamente con OMA. El período de estudio varió por sitio dependiendo de los datos disponibles.

Se excluyeron los lactantes con temperaturas documentadas de ≥ 38.0°C o < 36.0°C en el DE o 48 horas antes de la llegada al mismo, uso de antibióticos distintos de los antibióticos tópicos dentro de las 48 horas de la presentación al DE, diagnóstico concurrente de mastoiditis, evidencia de infección bacteriana focal en el examen del DE, o que fueron derivados al DE con las pruebas de diagnóstico completadas y/o administración de antibióticos iniciada en un hospital externo.

Se eligió excluir a los bebés febriles de este estudio porque la presencia de fiebre en lactantes pequeños, y no necesariamente el diagnóstico de OMA, es un impulsor principal para una evaluación más extensa y/o tratamiento empírico de IBI.

Los lactantes elegibles se identificaron mediante dos métodos. El método principal fue el uso de una lista inclusiva de códigos diagnósticos para OMA de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 9° o 10° Revisión. Para evaluar a los lactantes con IBI que también tenían OMA pero sin códigos CIE documentados, se recuperaron y revisaron los registros de todos los lactantes evaluados en el DE para ver si en las bases de datos de microbiología se había registrado la presencia de bacterias en sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR). T

odos los diagnósticos de OMA fueron verificados mediante revisión de la evaluación clínica en los registros médicos. Debido a que los criterios diagnósticos para OMA de la AAP son para niños ≥ 6 meses y pueden ser demasiados estrictos para aplicarlos directamente a este grupo de edad más joven, se eligió para el análisis primario incluir a todos los bebés con documentación de ≥ 1 examen anormal de oído medio como apoyo diagnóstico de OMA.²

Sin embargo, se realizó un subanálisis de los lactantes que cumplían con los criterios diagnósticos de la AAP simplificados, definidos como presencia de eritema de la membrana timpánica, abultamiento de la membrana timpánica, u otorrea no debida a otitis aguda externa.

> Protocolo de estudio

Se definieron todas las variables de estudio a priori y se describieron en el manual de operaciones. Los investigadores y los coordinadores de investigación recibieron entrenamiento sobre abstracción estandarizada de datos e ingresaron su información electrónicamente en REDCap, una base de datos electrónica segura basada en la web.

Los datos recopilados incluyeron características demográficas, historial médico, síntomas presentes,  examen físico en el DE, datos de laboratorio, hallazgos en la evaluación por consultores otorrinolaringólogos cuando estaban disponibles, y manejo hospitalario de los lactantes internados.

Para minimizar el sesgo asociado con la abstracción de descripciones potencialmente más subjetivas de los registros médicos, se proporcionaron palabras clave restrictivas para orientar la

determinación de apariencia enferma, dificultad respiratoria y deshidratación clínica. Estos hallazgos fueron categorizados como presentes, no presentes, o poco claros. Para evaluar la confiabilidad inter-evaluador, un segundo abstractor en cada sitio revisó los registros médicos y

realizó una evaluación independiente de la apariencia clínica, el estado respiratorio y el estado de hidratación para una muestra aleatoria del 10% de todos los lactantes, así como para todos los bebés con IBI o resultados adversos.

> Medidas de resultado

Los resultados primarios fueron IBIs y eventos adversos asociados a OMA. Las IBIs incluyeron bacteriemia y meningitis bacteriana, que se definieron como el crecimiento de un patógeno en el hemocultivo o cultivo de LCR, respectivamente.⁹

Las bacterias no predefinidas como contaminantes o patógeno, o cuya categorización de patogenicidad por el médico tratante no estaba clara o difería de la lista pre especificada, fueron revisadas ??por un co-investigador pediatra especialista en enfermedades infecciosas para determinar su patogenicidad.

Para aquellos lactantes que no tenían LCR obtenido para cultivo, la presencia o la ausencia de meningitis bacteriana se determinó a través de la revisión de las historias clínicas. Si el lactante tenía una visita de seguimiento al hospital índice dentro de los 30 días posteriores a la consulta en el DE sin mención de meningitis bacteriana, se consideró este resultado como negativo.

Los eventos adversos asociados a OMA fueron definidos como cualquier complicación substancial resultante de o potencialmente asociada con OMA, incluyendo, pero no limitado a,  desarrollo de mastoiditis, sepsis o muerte.

La infección del tracto urinario (ITU) no se consideró un evento adverso asociado a OMA porque el mecanismo causal vinculante no estaba claro. Sin embargo, se recopiló información sobre los análisis de orina porque es parte de la  evaluación de una infección bacteriana severa en lactantes.

Para niños dados de alta del DE, se revisaron los registros médicos para identificar las visitas de control en el mismo dentro de las 72 horas. Además, se revisaron los registros médicos para cualquier consulta con un médico ambulatorio u hospitalización dentro de los 30 días posteriores al alta del DE. Para cualquier visita identificada, se evaluaron los registros en busca de evidencia de IBI o eventos adversos.

Los resultados secundarios fueron (1) obtención de hemocultivos en el DE (binario), (2) obtención de cultivo de LCR en el DE (binario) y (3) hospitalización (binario) debido la consulta índice al DE. Cada uno de estos resultados se estratificó por edad y por sitio para evaluar la variación en el cuidado.

> Tamaño de la muestra

Dado que se esperaba que la IBI fuera un evento raro, el tamaño de muestra se determinó en base a la prevalencia de las pruebas de hemocultivo, un resultado secundario. Con la evaluación dirigida de hasta 20 variables independientes asociadas con este resultado, el objetivo fue estudiar al menos 200 lactantes para los que se obtuvieron hemocultivos. Pruebas piloto en el sitio principal mostraron que se obtuvieron hemocultivos para el 30% de los lactantes; por lo tanto, el objetivo fue enrolar un mínimo de 667 niños.

> Análisis estadístico

Para mejorar la interpretación clínica, varias variables continuas fueron categorizadas. La edad se clasificó como 0 a 28, 29 a 56 y 57 a 90 días en base a los puntos de corte generalmente utilizados cuando se estratifica el riesgo de IBI en lactantes febriles.^10,11

Las pruebas generalmente disponibles durante la estancia en el DE fueron categorizadas como no realizadas, realizadas y dentro de límites normales, y realizadas y anormales. Para el hemograma completo, el recuento de glóbulos blancos (GB) entre 5 y 15 x 10³ células/µl se consideró normal; los valores fuera de este rango fueron considerados anormales.¹²

El análisis de orina se consideró anormal si había esterasa leucocitaria, nitritos, o > 5 GBs por campo de alta potencia, similar a estudios previos.^13,14 Dados los desafíos para interpretar el recuento de leucocitos en LCR si la punción lumbar fue traumática,¹⁵ estos resultados no se categorizaron.

Se describió la prevalencia de IBI, eventos adversos y pruebas de diagnóstico obtenidas con proporciones e intervalos de confianza del 95% [IC]. Para todas las pruebas de asociación con respecto a la variación en las prácticas (ej., pruebas, hospitalización), se utilizaron modelos de efectos lineales mixtos generalizados para tener en cuenta los efectos de agrupamiento a nivel del sitio.

Para cada resultado, primero se examinó la asociación entre el resultado y una posible variable explicativa, incluyendo las características del lactante, síntomas clínicos, y hallazgos del examen físico, utilizando un modelo lineal de efecto mixto generalizado univariable.

Para los modelos multivariables posteriores, primero se evaluó la potencial colinealidad entre variables predictoras que utilizan factores de inflación de varianza generalizada. Esos predictores con valor de P univariable <0,1 y sin evidencia de multicolinealidad fueron incluidos en modelos multivariables para evaluar una asociación con los siguientes resultados como efectos fijos:

(1) obtención de un hemocultivo,
(2) obtención de un cultivo de LCR, y
(3) hospitalización. Los sitios hospitalarios fueron utilizados como efectos aleatorios.

La confiabilidad entre evaluadores para la evaluación de la apariencia general, la dificultad respiratoria y la deshidratación se midió utilizando Cohen k no ponderado, una escala de 0 a 1 donde 0 indica falta de acuerdo y 1 indica un perfecto acuerdo.¹⁶ Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa estadístico para las Ciencias Sociales Versión 26 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, NY) o R (versión R 3.6.3, 2019).

Se evaluaron 5270 lactantes para elegibilidad; de estos, 1637 (31,1%) cumplieron los criterios de estudio. Los sitios contribuyeron con 0 (1 sitio) a 386 casos, con una mediana de 30 casos, variando entre 5 y 11 años de revisión.

> Características de los pacientes

La edad media de los lactantes incluidos fue de 68 días (rango intercuartílico [RIC]: 49–80 días). Un mil cuatrocientos cincuenta y nueve (89,1%) lactantes cumplieron con los criterios diagnósticos simplificados de la AAP para OMA.