Estrategias de soporte respiratorio no invasivo en COVID-19

En pacientes hospitalizados con COVID-19, un aumento en las necesidades de oxígeno hace que el médico decida cómo y cuándo escalar el tratamiento. Un objetivo clave del tratamiento es evitar, cuando sea posible, la necesidad de ventilación mecánica invasiva. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes hospitalizados en el Reino Unido requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos, y alrededor del 40% de los que requieren ventilación mecánica invasiva por neumonitis por COVID-19 no sobreviven.

Hasta la fecha, los únicos tratamientos que han demostrado reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva son la dexametasona y el bloqueo de interleucina-6.

Las estrategias de soporte respiratorio no invasivas, como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o el oxígeno nasal de alto flujo (HFNO), son opciones de tratamiento atractivas que podrían evitar la necesidad de ventilación mecánica invasiva y sus riesgos inherentes.

En el contexto de COVID-19, se ha expresado la preocupación de que estas estrategias puedan causar daño a los pacientes a través de retrasos en la intubación traqueal o exacerbación de la lesión pulmonar, a los trabajadores de la salud a través de infecciones nosocomiales y a los sistemas de atención de la salud a través del alto nivel de oxígeno. demanda de dispositivos.

Este equilibrio incierto de daños y beneficios ha resultado en una marcada variación en la práctica internacional. Una encuesta de 1.132 participantes en 85 países utilizó una viñeta de caso de un paciente previamente sano con hipoxemia severa. La elección de la estrategia de oxígeno inicial incluyó HFNO (47%), CPAP o ventilación no invasiva (26%) e intubación traqueal inmediata (7%), y el resto de los encuestados optaron por optimizar la oxigenoterapia convencional.

La variabilidad en la práctica se asoció con el país, la ruralidad del hospital, la disponibilidad de camas en la unidad de cuidados intensivos y las características individuales de los médicos. Existe una escasez de evidencia de alta calidad para las estrategias de soporte respiratorio no invasivo en COVID-19.

Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) multicéntrico no informó diferencias en los días sin asistencia respiratoria en 109 pacientes con COVID-19 e hipoxemia moderada a grave que fueron tratados con ventilación no invasiva con casco o con oxígeno nasal de alto flujo, aunque una limitación de este estudio fue la ausencia de un grupo de control que recibió tratamiento estándar de oxigenoterapia.

Otra evidencia directa permanece limitada a series de casos retrospectivos y estudios de cohortes con hallazgos inconsistentes y el riesgo inherente de sesgo asociado con el diseño del estudio observacional.

Por ejemplo, un estudio retrospectivo informó tasas de falla del 66% en pacientes con COVID-19 que recibieron CPAP y una alta mortalidad (55%) en aquellos que requirieron ventilación mecánica invasiva después de la falla de la CPAP. La evidencia de HFNO, CPAP y ventilación no invasiva como tratamientos efectivos para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se extrae de poblaciones de pacientes sin COVID-19.

Por ejemplo, una revisión sistemática y un metanálisis en red concluyeron que la ventilación no invasiva administrada por la interfaz del casco y la máscara redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas e intubación traqueal, y que el HFNO redujo la necesidad de intubación traqueal.

Sin embargo, las poblaciones de pacientes en los estudios incluidos fueron las que presentaban neumonía extrahospitalaria. COVID-19 es una enfermedad nueva y la generalización de datos de otras causas de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda es intrínsecamente problemática.

En pacientes con influenza viral y otros coronavirus, se han reportado altas tasas de falla de la ventilación no invasiva superiores al 70%, de modo que CPAP o HFNO podrían servir solo para retrasar, en lugar de evitar, la intubación traqueal.

Una preocupación con respecto al uso de ventilación no invasiva en pacientes con pulmones más dóciles es la posibilidad de que la respiración con un gran volumen corriente provoque una lesión pulmonar autoinducida por el paciente, que tiene una patogenia similar a la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Sin embargo, el argumento inverso es que el uso liberal de intubación traqueal y ventilación mecánica en COVID-19 probablemente aumente las complicaciones asociadas al ventilador y la mortalidad.

El riesgo de transmisión nosocomial de COVID-19 a los trabajadores de la salud que brindan estrategias de soporte respiratorio no invasivo se centra en la posible generación de aerosoles. Las primeras pruebas de las evaluaciones mecánicas de la propagación de aerosoles y gotitas sugirieron que los riesgos de las estrategias no invasivas son comparables a la terapia de oxígeno estándar. La generación de aerosoles puede verse influenciada por el dispositivo, la configuración y la interfaz, pero también por las características del paciente, como la carga viral o el perfil de tos.

Sin embargo, la ausencia de evidencia sustantiva no indica una ausencia de riesgo.

Se necesitan más investigaciones para comprender el riesgo tanto para los trabajadores de la salud como para otros pacientes.

Las guías internacionales sobre el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y el uso de estrategias respiratorias no invasivas en el contexto de COVID-19 son prolíficas. En el Reino Unido, los médicos pueden estar informados por las recomendaciones del NHS de Inglaterra y las comunidades de anestesia respiratoria y de cuidados intensivos, así como de organizaciones globales.

En todas las directrices, existe una marcada variabilidad en la transparencia del desarrollo, el proceso de síntesis de la evidencia y el enfoque recomendado. Por ejemplo, en noviembre de 2020, NHS England recomendó la CPAP como la forma preferida de soporte respiratorio no invasivo en COVID-19 y desaconsejó el uso de HFNO sobre la base de la ausencia percibida de eficacia, uso de oxígeno y potencial. transmisión de la infección a los trabajadores de la salud, aunque el NICE está revisando esta guía.