Reparación laparoscópica de una hernia inguinal

La reparación de la hernia inguinal es una de las operaciones más comunes realizadas mundialmente, con cerca de 12 millones de operaciones efectuadas cada año. El riesgo a lo largo de la vida de desarrollar una hernia inguinal (HI) es estimado en cerca del 27% en los hombres, y del 3% en las mujeres [1].

En la actualidad, la reparación quirúrgica es el tratamiento estándar para la HI sintomática, y existe una evidencia en aumento que sugiere que la laparoscopía debería ser considerada fuertemente por muchos cirujanos, aunque no por todos, como el tratamiento de elección.

La reparación totalmente extraperitoneal (TEP, por sus siglas en inglés) y la transabdominal preperitoneal (TAPP, por sus siglas en inglés), son los métodos más comunes de reparación laparoscópica de la hernia inguinal (RLHI) en los Estados Unidos [2].

Una revisión sistemática de gran tamaño mostró que la reparación laparoscópica conduce a un retorno más rápido a las actividades habituales, y menos dolor y entumecimiento postoperatorios, comparada con la reparación abierta [3]. Otros estudios han mostrado que la técnica laparoscópica también lleva a un retorno más rápido al trabajo, y algunos estudios han sugerido una disminución del dolor crónico postoperatorio [4,5].

Los resultados de la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL, por sus siglas en inglés), son uno de los elementos más importantes de la definición de reparación exitosa. El dolor crónico después de una reparación herniaria es particularmente angustiante para los pacientes, y es una de las complicaciones postoperatorias más comúnmente encontradas a largo plazo [6]. El uso de encuestas de HRQOL es ideal para medir este resultado subjetivo.

En la actualidad, la mayoría de los grandes estudios que examinan el dolor crónico después de la reparación de una HI, se han enfocado sobre la incidencia del mismo después de la reparación abierta [7,8]. Más recientemente, algunos estudios han mostrado que, cuando se analizan las respuestas de las encuestas HRQOL, tales como la Carolinas Comfort Scale (CCS), y el Surgical Outcomes Measurements System (SOMS), los pacientes que fueron sometidos a RLHI tienen una menor probabilidad de experimentar dolor crónico después de la cirugía laparoscópica, que aquellos sometidos a una reparación a cielo abierto [9,10].

Por otra parte, un número de estudios analizando el uso de malla, han mostrado que ni el uso ni el tipo de malla afecta el desarrollo del dolor crónico postoperatorio [11,12]. En relación con la reparación abierta, los datos muestran que los pacientes más jóvenes tienen mayor probabilidad de desarrollar dolor crónico postoperatorio, pero aun no hay consenso sobre esa métrica para el tratamiento laparoscópico [13,14].

Hay una escasez de datos, no sólo sobre la incidencia del dolor crónico después de la reparación herniaria laparoscópica, sino también sobre qué pacientes tienen el mayor riesgo. El presente estudio apuntó a definir tanto la incidencia del dolor crónico después de la RLHI, como a reportar los predictores de ese dolor.

> Recolección de datos

Se identificaron a los pacientes sometidos a RLHI con malla, ya sea mediante abordaje TEP o TAPP, en una única institución, de una base de datos de calidad, manejada prospectivamente.

La base de datos consiste en todas las reparaciones herniarias inguinales realizadas en el NorthShore University HealthSystem, por 1 de 4 cirujanos generales certificados, y es manejada por investigadores asociados que recolectan prospectivamente los datos preoperatorios, intraoperatorios, y postoperatorios, de los registros de los pacientes dentro de los registros médicos electrónicos. Esa extracción de datos fue realizada de acuerdo con un protocolo aprobado por el comité de revisión institucional.

Se analizaron los pacientes que fueron sometidos a reparación de una hernia primaria o recidivada, unilateral o bilateral, de la ingle (indirecta, directa o crural).

Los pacientes que tenían hernias no reductibles (n = 70), los sometidos a una reparación de emergencia (n = 9), y los que fueron sometidos concomitantemente a otro procedimiento separado (n = 153) fueron excluidos, al igual que aquellos que no retornaron la encuesta de calidad de vida después de 6 meses (n = 760).

Los factores preoperatorios recolectados incluyeron: edad al momento de la operación, índice de masa corporal, estatus de fumador, factores de riesgo específicos para la hernia (por ej., antecedentes de levantar pesos, tos crónica), comorbilidades, puntaje de dolor en una escala analógica visual (EAV), e información específica de la hernia (por ej., duración, antecedentes de incarceración, lateralidad, tipo).

Las variables intraoperatorias recolectadas incluyeron: tamaño de la hernia, duración de la cirugía, marca y tipo de malla, uso de balón disector y de tachas, clase ASA (American Society of Anesthesiologists), y si hubo alguna complicación intraoperatoria.

Se definió a las complicaciones intraoperatorias como cualquier desvío del protocolo quirúrgico estándar obtenido del reporte operatorio. Las variables postoperatorias recolectadas incluyeron: duración de la estadía, días de uso de narcóticos, días hasta el retorno a la actividad diaria, retorno al trabajo, visitas al departamento de emergencia, readmisión o reoperación dentro de los 30 días del procedimiento, infección del sitio quirúrgico, infecciones de la malla, desarrollo de un seroma o hematoma, y recidiva de la hernia.

> Técnica quirúrgica y cuidado postoperatorio

Todos los casos fueron realizados por 1 de 4 cirujanos especializados en cirugía mínimamente invasiva, en una institución con afiliación académica. Cada cirujano había efectuado al menos 90 reparaciones herniarias antes de comenzar el estudio. La técnica TEP empleada para la RLHI ha sido descrita previamente [15].

> Encuestas HRQOL

Las encuestas SOMS y CCS fueron distribuidas a los pacientes preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 3 semanas, 6 meses, y a los 1, 2, 3, 4 y 5 años.

El SOMS es una medición genérica para la calidad de vida después de una operación, enfocada específicamente en la calidad general de vida antes y después de la operación, que ofrece información valiosa sobre los cambios en la calidad de vida como resultado de la operación. La encuesta SOMS brinda 7 resultados: impacto del dolor, calidad del dolor, impacto en la EAV, fatiga, funcionamiento físico, imagen corporal, y satisfacción.

Los puntajes más bajos para  el impacto del dolor, calidad del dolor, EAV y fatiga, indican una mejor calidad de vida. Los puntajes más altos para el funcionamiento físico, imagen corporal y satisfacción, indican mejor calidad de vida. La CCS fue creada específicamente para evaluar y rastrear los resultados de calidad de vida en pacientes sometidos a reparación herniaria, y se administra sólo postoperatoriamente. La escala está bien validada y es considerada la herramienta de elección para la evaluación de la calidad de vida en pacientes que fueron sometidos a una reparación herniaria [15].

Este cuestionario contiene 23 preguntas que se refieren a la sensación por la malla, dolor, y limitaciones del movimiento. Cada pregunta es punteada sobre una escala de 5 puntos, con el 5 representando “síntomas incapacitantes”, el 4 representando “síntomas severos”, el 3 representando “síntomas moderados/diarios”, el 2 representando “síntomas leves/molestos”, el 1 representando “síntomas leves/no molestos”, y el 0 representando “sin síntomas”.

La CCS fue utilizada en este estudio para mostrar el porcentaje de pacientes con dolor crónico a lo largo del tiempo. El SOMS fue administrado durante la visita clínica inicial preoperatoria. Las encuestas postoperatorias a las 3 semanas, que incluyeron SOMS y CCS, fueron administradas en la clínica durante las consultas de seguimiento. Se enviaron a los pacientes por correo electrónico encuestas adicionales a los 6 meses, y a los 1, 2, 3, 4, 5, 7 y 10 años postoperatoriamente.

La mediana del seguimiento alejado fue de 35 (12-60) meses, tanto para las encuestas de calidad de vida como para las visitas clínicas.

> Análisis estadístico

Los datos categóricos son resumidos como frecuencia con porcentaje. Los datos continuos son resumidos como media con desvío estándar, o mediana con rango intercuartil, de acuerdo a lo apropiado por la distribución de datos.

Las comparaciones entre los pacientes con y sin dolor crónico fueron hechas con la prueba de c², exacta de Fisher, rank-sum de Wilcoxon, o t independiente. Se usaron análisis de regresión logística uni y multivariables para identificar los predictores del dolor crónico.

Se utilizó una selección manual hacia atrás, con un valor de P < 0,10 para permanecer en el modelo, para seleccionar las variables a incluir en los análisis multivariables finales. Todos los análisis fueron realizados con el programa SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC), usando pruebas de 2-colas.

> Datos demográficos preoperatorios

Entre diciembre de 2008 y marzo de 2020, 1952 pacientes adultos fueron sometidos a una RLHI. Después de aplicar los criterios de exclusión, quedaron 960 pacientes para el análisis. En la cohorte total, la edad media fue de  59 ± 14 años, y el 9,3% de los pacientes fueron mujeres.

En la cohorte total, se realizaron 949 procedimientos vía TEP y 11 vía TAPP. Se definió el dolor crónico como un puntaje CCS total mayor o igual a 3 en cualquier punto más allá de los 6 meses después de la operación.

Una vez que los pacientes cumplían con los criterios para el dolor crónico, permanecían en el grupo de dolor crónico independientemente de sus puntajes en futuras encuestas CCS. De los 960 pacientes que fueron analizados, 58 (6,0%) cumplían con el criterio de dolor crónico. Los pacientes más jóvenes tuvieron una probabilidad mayor de cumplir con los criterios de dolor crónico (55 ± 16 vs 60 ± 14 años; P = 0,009).

Adicionalmente, los pacientes que pasaron a desarrollar dolor crónico tenían puntajes preoperatorios de dolor en la EAVl mayores, comparados con los pacientes que no desarrollaron dolor crónico (P < 0,001). El uso de esteroides, hernia obstructiva, o antecedentes de levantamiento de pesos, tos crónica, constipación, diabetes, hipertrofia prostática benigna, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fueron todos similares entre los grupos (P para todos > 0,05).

> Características intraoperatorias

No hubo diferencias intraoperatorias entre los pacientes que pasaron a desarrollar dolor crónico y aquellos que no lo hicieron. La malla fue utilizada en todos los casos, y el tamaño de la malla no se asoció con el desarrollo de dolor crónico.

El abordaje operatorio (P = 0,498) y la duración de la cirugía (P = 0,962 para las hernias unilaterales, y P = 0,874) fueron ambos similares entre los grupos.

El tamaño de malla más común fue de 10 x 15 cm, y fue utilizado en el 79,3% de los casos en el grupo con dolor crónico, y en el 77,2% en aquellos que no experimentaron dolor crónico (P = 0,746). Ningún paciente experimentó una complicación intraoperatoria. La conversión de TEP a TAPP, uso de balón disector, uso de tachas, y pérdida estimada de sangre, fueron todos similares entre los grupos (P para todos > 0,05).

> Resultados postoperatorios

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria entre los grupos fue similar (7; rango intercuartil [RIC]: 6–8 vs 7; RIC: 6–8); P = 0,253). Los pacientes que desarrollaron dolor crónico utilizaron medicación narcótica para el dolor durante más tiempo postoperatorio (2 vs 1 día; P < 0,001), y retornaron a sus actividades de la vida diaria más tardíamente (7 vs 3 días; P < 0,001), comparados con aquellos que no desarrollaron dolor crónico.

Dentro de los 30 días de la operación, no hubo diferencias entre los grupos en las visitas al departamento de emergencia, ni en las readmisiones hospitalarias. Tres pacientes (0,3%) en el grupo sin dolor crónico y 1 en el grupo con dolor (1,7%) desarrollaron una infección del sitio quirúrgico dentro de los 30 días de la operación (P = 0,220). Un paciente en el grupo sin dolor crónico requirió una reoperación para remoción de una malla infectada. La tasa de recidiva no fue diferente en el grupo con dolor crónico comparado con el grupo sin dolor (3,4% vs 1,2%; P = 0,182).