Trastornos bipolares

Los trastornos bipolares incluyen varios trastornos de la emoción, la energía y el pensamiento que se caracterizan por episodios bifásicos del estado de ánimo de manía o hipomanía y depresión y se expresan como episodios recurrentes de cambios en los niveles de energía y el comportamiento. Los síntomas cognitivos, especialmente el tiempo de reacción alterado, la memoria verbal y visual y la función ejecutiva, son altamente prevalentes en los pacientes y contribuyen a la discapacidad.

Tradicionalmente, los trastornos bipolares se han clasificado como parte del espectro de las psicosis (especialmente como parte del extremo más grave del espectro, que corresponde al concepto clásico de psicosis maníaco-depresiva) o como un trastorno del estado de ánimo (un trastorno afectivo), potencialmente como un continuo desde la depresión unipolar hasta la enfermedad bipolar.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) creó una categoría para "Trastornos bipolares y relacionados"; por tanto, los trastornos bipolares no se clasifican ni en trastornos psicóticos ni en trastornos afectivos. Sin embargo, el trastorno bipolar se clasifica en el bloque de trastornos del estado de ánimo en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10).

En el DSM-5, los trastornos bipolares se subclasifican como trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, ciclotimia y categorías residuales de formas atípicas que no encajan en los subtipos antes mencionados. Esta subclasificación depende de la severidad y duración de los episodios maníacos (o hipomaníacos) y depresivos.

Durante los episodios maníacos, hiperactividad, aumento de la autoestima, grandiosidad, reducción de la necesidad de sueño, estado de ánimo y comportamiento expansivo y psicótico son los síntomas son comunes, mientras que durante los episodios depresivos, la disminución de la energía, la tristeza, el aislamiento social, la hipersomnia y la baja autoestima son las características cardinales.

La psicosis también puede ocurrir durante episodios depresivos, pero ocurre con mayor frecuencia durante la manía. La hipomanía es una forma de manía más leve y breve, y los individuos con hipomanía tienen un juicio relativamente intacto. A menudo, los episodios agudos de alteraciones del estado de ánimo pueden incluir síntomas en ambos polos (es decir, síntomas mixtos).

Los pacientes con trastornos bipolares pueden lograr una remisión completa y tener períodos libres de síntomas, durante los cuales se supone que el trastorno está latente, con gestión óptima. Sin embargo, en muchos casos, los síntomas residuales y subumbrales persisten de manera generalizada, lo que dificulta la recuperación funcional, especialmente después del segundo, tercer episodio y siguientes. El manejo implica tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para las fases agudas de los episodios maníacos (o hipomaníacos) y depresivos y terapia a largo plazo para prevenir la recurrencia del episodio.

Los trastornos bipolares afectan a > 1% de la población mundial. La prevalencia estimada de por vida es del 0,6% para el trastorno bipolar I, del 0,4% para el trastorno bipolar II, del 1,4% para las manifestaciones por debajo del umbral de los trastornos bipolares y del 2,4% para el espectro bipolar más amplio de los trastornos bipolares. La prevalencia del trastorno bipolar I es similar en hombres y mujeres, pero el trastorno bipolar II es más común en mujeres.

Los trastornos bipolares comienzan en la juventud, con una edad media de aparición de ~ 20 años. Una edad de inicio más temprana se ha asociado con una mayor comorbilidad y un inicio a partir de la depresión. El diagnóstico y el tratamiento suelen comenzar en la edad adulta. Sin embargo, en algunos estudios se ha demostrado un retraso de 5 años en el diagnóstico desde el inicio de los síntomas, aunque se han reportado datos variables.

Además, el tiempo de diagnóstico es mayor en pacientes con comorbilidades y polaridad de inicio depresivo. Es importante destacar que la duración de la enfermedad no tratada (es decir, el tiempo entre el primer episodio y el tratamiento adecuado) determina el pronóstico, y una mayor duración de la enfermedad no tratada se ha asociado con un mayor número de intentos de suicidio y una mayor duración de la enfermedad.

Los trastornos bipolares son comórbidos con otros trastornos psiquiátricos (incluidos los trastornos de ansiedad, los trastornos por uso de sustancias, el trastorno por déficit de atención / hiperactividad y los trastornos de la personalidad), que pueden dificultar el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos bipolares; esta comorbilidad también se asocia con peores resultados.

Las comorbilidades no psiquiátricas son igualmente muy prevalentes en pacientes con trastornos bipolares e incluyen síndrome metabólico, diabetes mellitus, osteoporosis y fibromialgia, así como otros trastornos endocrinos y cardiovasculares. En cuanto al síndrome metabólico, los principales impulsores incluyen un estilo de vida poco saludable y el uso de medicamentos antipsicóticos en lugar de la enfermedad en sí misma.

La presencia de trastornos comórbidos se ha asociado a un mayor riesgo de mortalidad prematura en pacientes con trastornos bipolares que en la población general. Además, la obesidad comórbida se asocia con peores resultados de los trastornos bipolares con el tratamiento a base de litio o quetiapina. Un inicio tardío de la manía podría sugerir una comorbilidad médica subyacente.

Entre los trastornos afectivos, los trastornos bipolares tienen la tasa de suicidio más alta, que es hasta 20 veces mayor que la tasa entre la población general. Aproximadamente entre un tercio y la mitad de los pacientes con trastornos bipolares intentarán suicidarse al menos una vez, y alrededor del 15-20% de los intentos de suicidio son letales.

Los factores de riesgo para los intentos de suicidio incluyen una edad más temprana de inicio, sexo femenino, polaridad depresiva, ansiedad, abuso de sustancias y comorbilidad de trastornos de la personalidad; los factores de riesgo de suicidio consumado incluyen antecedentes familiares de suicidio de primer grado y sexo masculino.

El riesgo de suicidio es mayor en los pacientes no tratados que en los tratados con fármacos antiepilépticos.

> Genética

Los trastornos bipolares son trastornos genéticamente complejos con una génesis multifactorial: tanto factores genéticos, como variantes comunes y raras, como factores ambientales contribuyen a su etiología. Se estima que la heredabilidad de los trastornos bipolares es de hasta el 85%, que es una de las estimaciones más altas para los trastornos psiquiátricos, aunque se cree que un modelo multifactorial de interacción gen-ambiente se ajusta mejor a este trastorno.

Aunque los primeros estudios de asociación se centraron en genes candidatos, los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) han evaluado un gran número de variantes comunes (polimorfismos de un solo nucleótido) en todo el genoma en busca de asociaciones con enfermedades. Estos GWAS han producido hallazgos robustos y reproducibles largamente esperados.

Hasta el momento, se han detectado asociaciones genéticas significativas en 18 regiones del genoma, muchas de las cuales se han replicado. Como los alelos asociados tienen efectos pequeños (con OR <1,3), se necesitan muestras de casos y controles muy grandes para validar estos hallazgos. A medida que los tamaños de las muestras continúan aumentando, en particular a través de la formación de grandes consorcios internacionales (como el Consortium on Lithium Genetics), se esperan hallazgos más sólidos.

Los primeros análisis de vías han sugerido funciones importantes para la transmisión de señales de calcio, el sistema glutamatérgico, la regulación hormonal, los microARN y las vías de histonas e inmunes, aunque estos datos son preliminares. Curiosamente, hace varias décadas se sugirió que la señalización del calcio intracelular tiene un papel en la fisiopatología de los trastornos bipolares.

Dos décadas de intensa investigación genética sobre los trastornos bipolares se han centrado en mejorar nuestra comprensión de la etiología y cómo los trastornos se superponen con otros trastornos mentales como la esquizofrenia o el trastorno depresivo mayor. En la actualidad, las variantes genéticas que se han asociado con los trastornos bipolares no se pueden utilizar para predecir el riesgo individual, el curso de los trastornos o los efectos de la medicación. Además, la naturaleza poligénica de estos trastornos hace poco probable que en el futuro sea posible una predicción determinista.

Teniendo en cuenta los estudios en curso, especulamos que se identificarán ~ 100 loci de GWAS para los trastornos bipolares y el trastorno depresivo mayor combinados, lo que reducirá la brecha entre estas condiciones y la esquizofrenia, para la cual se han identificado> 100 loci.

Los GWAS se complementan con estudios de CNV y enfoques de secuenciación de próxima generación y, en conjunto, los datos de estos estudios deberían mejorar nuestra comprensión de las vías y los mecanismos que subyacen a los trastornos bipolares y rasgos relacionados. Además, estos datos podrían impulsar el desarrollo de nuevos objetivos farmacológicos o conducir a ensayos innovadores de reutilización de fármacos.

> Factores de riesgo ambientales y médicos

Aunque los trastornos bipolares tienen una alta heredabilidad, también deben tenerse en cuenta los factores ambientales que pueden modificar la aparición y el curso de los trastornos.

En general, la literatura sobre el papel de los factores ambientales en los trastornos bipolares es limitada, aunque se han identificado varios factores ambientales.

Por ejemplo, los factores de riesgo perinatal como el parto por cesárea, la infección por influenza materna, el tabaquismo materno durante el embarazo y la edad paterna alta se han relacionado con el aumento del riesgo de trastornos bipolares.

Los eventos de la vida, particularmente los eventos adversos de la niñez, se han descrito clásicamente como factores de riesgo de trastornos bipolares, así como predictores de un curso más tórpido. El uso indebido de drogas tiene el mismo papel. De hecho, el consumo de cannabis u otras drogas durante la adolescencia podría provocar la aparición temprana de trastornos bipolares y una evolución más grave.

Además, como la mayoría de los pacientes con trastorno bipolar presentan un episodio depresivo, reciben tratamiento con antidepresivos sin estabilizadores del estado de ánimo, que pueden inducir episodios de hipomanía o manía. Por tanto, el uso de antidepresivos podría "desenmascarar" los trastornos bipolares.

Otras terapias que se han asociado con cambios de humor en los trastornos bipolares son los corticosteroides, los andrógenos, la terapia electroconvulsiva (TEC), la isoniazida y la cloroquina. Las afecciones médicas que se han asociado con el riesgo de trastornos bipolares son la esclerosis múltiple, los accidentes cerebrovasculares, el lupus eritematoso sistémico y los trastornos endocrinos (como el síndrome de Cushing y la enfermedad de Addison). De hecho, el hipotiroidismo subumbral se ha asociado estrechamente con los trastornos bipolares de ciclo rápido.

Además, el cambio de estación, en particular de invierno a primavera y de verano a otoño, y el aumento de la exposición a la luz también se han descrito como factores desencadenantes de los trastornos bipolares, así como predictores del curso.

El conocimiento de la patogenia y la fisiopatología de los trastornos bipolares ha progresado rápidamente con los avances de las tecnologías moleculares. Históricamente, se pensaba que los trastornos del estado de ánimo eran el resultado de un desequilibrio en los sistemas de neurotransmisores monoamínicos, incluidas las vías serotoninérgicas, noradrenérgica y, en particular, dopaminérgica. Sin embargo, no se ha identificado ninguna disfunción singular en estos sistemas.

Las funciones endócrinas alteradas se han estudiado ampliamente en los trastornos del estado de ánimo, incluido el análisis de los niveles hormonales en sangre y orina y la evaluación de los sistemas neuroendocrinos, en particular el eje hipotalámico-pituitario-tiroideo y el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal. El rebote temprano de cortisol en la prueba de supresión con dexametasona se ha informado generalmente en enfermedades afectivas.

Los estudios actuales se centran más en la modulación de la plasticidad sináptica y neuronal en regiones del cerebro, como la corteza prefrontal, el hipocampo, la amígdala y otras regiones del límbico. sistema, en el trastorno bipolar.

Otros campos de investigación incluyen los que utilizan células madre pluripotentes inducidas (iPSC) derivadas de pacientes con trastornos bipolares, que se han utilizado para examinar la hiperexcitabilidad en neuronas derivadas de iPSC, o estudios que examinan el posible papel del eje intestino-cerebro.

Dado que el fenotipo central de los trastornos es un cambio de energía bifásico, el seguimiento correspondiente de la desregulación fásica en el estado de ánimo, el sueño y el comportamiento está atrayendo la atención, descrito por primera vez por Kraepelin y recientemente abarcado por el concepto de neuroprogresión.

La neuroprogresión abarca el "recableado" patológico del cerebro que se produce en paralelo al deterioro clínico y neurocognitivo durante el curso de los trastornos bipolares. Varias alteraciones, que incluyen un aumento de la neurodegeneración, apoptosis neuronal, susceptibilidad neurotóxica y neuroplasticidad alterada, que son impulsadas por cambios en las citocinas inflamatorias, corticosteroides, neurotrofinas, generación de energía mitocondrial, estrés oxidativo y neurogénesis, han sido implicadas en la neuroprogresión.

El trastorno bipolar clásico y fácilmente reconocible es el trastorno bipolar I, que se caracteriza por episodios de manía. Otros trastornos bipolares incluyen el trastorno bipolar II y la ciclotimia.

El diagnóstico de cada trastorno se basa en diferentes conjuntos de conductas y pensamientos, que se dividen de forma un tanto arbitraria según el grado de alteración en estas áreas. Las características adicionales incluyen el desarrollo de síntomas psicóticos.

En general, se utilizan dos conjuntos de criterios de diagnóstico: el DSM-5 de la Asociación Americana de Psiquiatría y el ICD-10 de la OMS4. Se esperan actualizaciones de la CIE-10 (es decir, la CIE-11) en un futuro próximo; por lo tanto, quedan por determinar las diferencias relativas y la utilidad de la CIE-11 y el DSM-5.

Como se mencionó anteriormente, el trastorno bipolar I se caracteriza por episodios de manía. En el DSM-5, el trastorno bipolar I cumplió el doble de los criterios mínimos requeridos para ser reconocido como un trastorno separado, y el diagnóstico del trastorno bipolar I se encontraba entre los trastornos con mayor confiabilidad entre evaluadores en los ensayos de campo.

> Manía • La manía se define como un período distinto de un estado de ánimo expansivo o irritable anormal y persistentemente elevado y un aumento anormal y persistente de la actividad o energía dirigida a un objetivo.

El período dura ≥1 semana y está presente durante la mayor parte del día, casi todos los días (o durante cualquier período de tiempo si es necesaria la hospitalización). La alteración del estado de ánimo debe ser lo suficientemente grave como para causar un deterioro marcado en el funcionamiento social u ocupacional o para necesitar hospitalización para evitar daños a sí mismo o a otros, o hay características psicóticas. Además, el episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento u otro tratamiento) ni a otra afección médica.