Alta prevalencia de secuelas pulmonares en supervivientes de COVID-19 post ARM

Abreviaturas

• Pruebas de función pulmonar (PFT) incluida la espirometría, los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión del monóxido de carbono ajustado para la Hb.
   
• Tomografía Computada de tórax de alta resolución (TCAR).
   
• Prueba de marcha de 6 minutos (6-MWT).

Introducción

La enfermedad grave por coronavirus (COVID-19) se caracteriza por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, generalmente con consolidaciones extensas y áreas con vidrio esmerilado en la tomografía computarizada (TC) de tórax. Queda por establecer si persisten las secuelas respiratorias a largo plazo en los supervivientes de COVID-19 grave.

Este informe describe nuestros hallazgos de los resultados respiratorios en los sobrevivientes de COVID-19 con ventilación mecánica a los 3 meses después del alta hospitalaria.

Métodos

Registramos los datos clínicos y de seguimiento de todos los pacientes con COVID-19 tratados en nuestra UCI en la cohorte COVID de cuidados intensivos de Maastricht (registrados en el Registro de ensayos de los Países Bajos. La junta de revisión institucional del Maastricht University Medical Center aprobó el estudio y se obtuvo el consentimiento informado.

Durante el ingreso, las estrategias de ventilación incluyeron ventilación con protección pulmonar (Vt ≤ 6 ml / kg) y titulación de la presión espiratoria final positiva mediante tomografía de impedancia eléctrica.

Se consideró el decúbito prono cuando la relación PaO2 / FiO2 era inferior a 112,5 mm Hg (15 kPa) y se mantenía durante al menos 12 horas.

A los 3 meses del alta hospitalaria, los supervivientes fueron evaluados en una clínica ambulatoria multidisciplinaria posterior a la UCI para determinar los resultados respiratorios con pruebas de función pulmonar (PFT), incluida la espirometría, los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión del monóxido de carbono ajustado para la Hb, TC de tórax de alta resolución (TCAR) y prueba de marcha de 6 minutos (6-MWT).

Dos radiólogos experimentados calificaron sistemáticamente las TCAR de tórax para detectar la presencia de anomalías pulmonares, incluidas opacificaciones en vidrio esmerilado, reticulación, consolidaciones, bronquiectasias, atelectasias, presencia de nuevo enfisema, cambios quísticos, atrapamiento de aire, extensión de la afectación del lóbulo y afectación pulmonar total.

El grado de afectación del lóbulo se puntuó visualmente en una escala de 0 a 5, de la siguiente manera: 0 = sin afectación, 1 = 1 a 5%, 2 = 6 a 25%, 3 = 26 a 50%, 4 = 51 a 75% y 5 => 75% de participación.

El CT Severity Score (CTSS) se calculó sumando los puntajes lobares. Las TCAR se compararon con las realizadas en el momento de la presentación (n = 33) en el servicio de urgencias o durante el ingreso (n = 5), según la disponibilidad.

Todos los datos se presentan como mediana (rango intercuartílico [IQR]). Las correlaciones entre los resultados de CTSS, PFT y 6-MWT se evaluaron mediante la correlación de rango de Spearman.

Resultados

Durante la primera ola pandémica europea entre marzo y mayo de 2020, la cohorte COVID de cuidados intensivos de Maastricht incluyó a 94 pacientes. Cincuenta y dos (55%) pacientes estaban vivos 3 meses después del alta hospitalaria, y 48 de ellos (92%) participaron en la clínica de seguimiento.

Los cuatro pacientes desaparecidos asistieron a seguimiento en otro lugar. El seguimiento (IQR) se produjo en una mediana de 120 (103-135) días después de la intubación y 90 (80-99) días después del alta hospitalaria.

Encontramos una TLC y una capacidad de difusión disminuidas en 23 y 36 participantes, respectivamente, pero sin obstrucción de las vías respiratorias en la PFT (prueba funcional), mientras que cinco participantes no tenían anomalías.

El resultado medio de 6-MWT fue de 482 m (82% de la distancia prevista). Dos participantes recibieron oxígeno suplementario en el hogar y cuatro participantes experimentaron una caída significativa de la saturación durante esta prueba (caída> 4%).

Solo dos participantes no tenían signos de anomalías relacionadas con COVID-19 en la TCAR de seguimiento. La TCAR mostró opacidades en vidrio esmerilado en el 89% (n = 41) de los casos.

En el 67% (n = 31) de los casos se observaron signos de reticulación, incluidas bandas fibrosas del curso con o sin distorsión parenquimatosa obvia, bronquiectasias y bronquiolectasias, y se asumió que representaban fibrosis.

Una cuarta parte de los supervivientes mostró una nueva destrucción o cavitación enfisematosa que no estaba presente en la exploración inicial o mostró un deterioro evidente del enfisema preexistente.

Las bronquiectasias por tracción fueron raras y no una característica dominante en el seguimiento. Las puntuaciones de gravedad total para las exploraciones de seguimiento de 3 meses variaron de 0 a 25, con una puntuación media de 11.

Los participantes con cambios residuales limitados mostraron principalmente bandas parenquimatosas subpleurales o atelectasia de placa pequeña. No se observó predilección por una determinada parte de los pulmones. Las lesiones residuales se localizaron predominantemente en las áreas que mostraban vidrio esmerilado con reticulación al momento de la presentación, mientras que las áreas con consolidaciones observadas durante el ingreso parecían estar intactas a los 3 meses.

La capacidad de difusión se correlacionó significativamente con TLC (ρ = 0.56; P <0.001) y 6-MWT (ρ = 0.53, P <0.001) pero no con CTSS.

Imágenes representativas de tomografía computarizada de tórax de alta resolución (TCAR) de dos de los supervivientes. (A) Imagen de TCAR realizada al ingreso (fila superior) y a los 3 meses de seguimiento (fila inferior). Las imágenes de tomografía computarizada (TC) de tórax al ingreso muestran opacidades bilaterales típicas en vidrio deslustrado subpleural. No se detectaron signos de enfisema previo. Sin embargo, la TCAR de seguimiento muestra una destrucción enfisematosa evidente. (B) Imagen de TC en la presentación en el servicio de urgencias con áreas de suelo evidentes con reticulación (pavimento loco). El seguimiento revela áreas difusas de vidrio esmerilado persistente sin reticulación, así como áreas con baja densidad en áreas previamente normales, posiblemente por hipoperfusión.