Endocardite infecciosa valvar nativa

A endocardite infecciosa em valva nativa é rara, com uma incidência de aproximadamente 2-10 casos/100.000 pessoas ao ano. Se presume que o evento inicial é uma lesão endocárdica ou do endotélio valvular. Essa lesão expõe o colágeno subendotelial e outras moléculas da matriz, onde a aderência das plaquetas e da fibrina é favorecida, formando uma lesão microtrombótica denominada vegetação estéril.

As bactérias que circulam na corrente sanguínea se ligam e colonizam essa lesão. Na ausência de uma resposta eficaz do hospedeiro, as bactérias se replicam in situ, estimulando o aumento da deposição de plaquetas e fibrina, para formar vegetações infectadas, que é a marca registrada da endocardite infecciosa.

As vegetações criam um microambiente protetor que é pouco acessível aos neutrófilos e às moléculas de defesa do hospedeiro. As vegetações são carregadas de bactérias em densidades muito altas (0,10 ⁹, 10 ¹⁰ unidades formadoras de colônias [UFC] por grama de vegetação) que promovem bacteremia de alto grau e aumento do crescimento das vegetações, que se tornam friáveis ​​e facilmente fragmentar em circulação.

Essas condições (alta densidade bacteriana, vegetação em crescimento e friabilidade e fragmentação da vegetação em crescimento) conduzem os quatro mecanismos responsáveis ​​pela maioria das características clínicas da endocardite infecciosa e suas complicações: destruição da válvula, extensão paravalvar do infecção e insuficiência cardíaca; embolização microvascular e de grandes vasos; infecção metastática de órgãos-alvo (por exemplo, cérebro, rins, baço e pulmões); e fenômenos imunológicos, como glomerulonefrite hipocomplementêmica e resultados sorológicos falsos positivos para fator reumatóide, anticorpos antineutrófilos ou VDRL.

As condições cardíacas que predispõem à endocardite infecciosa são doenças congênitas (por exemplo, defeito do septo ventricular e válvula aórtica bicúspide) e doença valvar adquirida (por exemplo, doença valvar degenerativa, estenose aórtica e doença cardíaca reumática).

A cardiopatia reumática, condição predisponente mais comum para endocardite infecciosa em países em desenvolvimento, é rara em países desenvolvidos, onde as cardiopatias predisponentes mais frequentes são valvopatia degenerativa, anormalidades congênitas e dispositivos intracardíacos.

Os fatores de risco não cardíacos são: má dentição, uso de drogas intravenosas, hemodiálise, doença hepática crônica, diabetes, deficiência imunológica, doenças neoplásicas e dispositivos intravasculares permanentes.

Febre e sopro cardíaco, as duas características da endocardite infecciosa, estão presentes em quase 90% e 75% dos pacientes, respectivamente.

A endocardite infecciosa pode se apresentar de forma aguda e progredir de forma rapidamente progressiva, complicada por insuficiência cardíaca congestiva, acidente cerebrovascular, embolização sistêmica ou pulmonar, sepse grave ou choque séptico subagudo com sintomas inespecíficos, como febre baixa, mal-estar, calafrios, sudorese, dispneia , dor nas costas, artralgia e perda de peso por um período de semanas a meses, às vezes.

Fenômenos microembólicos ou imunológicos, como hemorragia em fragmentos, hemorragia conjuntival, nódulos de Osler (lesões de vasculite distal dos dedos das mãos e dos pés), lesões de Janeway (lesões de vasculite nas palmas das mãos e plantas dos pés) e manchas Roth (lesões hemorrágicas retinianas) estão presentes em 5-10% dos pacientes.

Em todo o mundo, as bactérias gram-positivas são responsáveis ​​por quase 80% dos casos de endocardite infecciosa em valva nativa.

Estas bactérias incluem Staphylococcus aureus (35-40%), Streptococcus (30-40%), nomeadamente: Streptococcus viridans (20%) e Streptococcus gallolyticus, anteriormente S. bovis e outros estreptococos (10%).

Os estafilococos coagulase-negativos, uma causa comum de endocardite infecciosa da válvula protética, são raros na endocardite infecciosa da válvula nativa, exceto para S. lugdunensis, que é clinicamente semelhante ao S. aureus.

Apenas em 5% dos casos, espécies HACEK (haemophilus, aggregatibacter [antes espécies actinobacillus], cardiobacterium, Eikenella corrodens e espécies kingell), fungos, infecção polimicrobiana e, raramente, bastonetes aeróbicos gram-negativos são isolados.

> Avaliação e diagnóstico

Os critérios de Duke modificados são a base para o diagnóstico de endocardite infecciosa.

O diagnóstico patológico definitivo pode ser feito quando uma vegetação, abscesso intracardíaco ou êmbolo periférico é identificado por análise histológica ou cultura, ou se a evidência de vegetação intracardíaca ou abscesso é confirmada por análise histológica com sinais de endocardite cativa. O diagnóstico clínico definitivo ou possível de endocardite infecciosa é baseado em uma combinação de critérios principais e secundários, com base em métricas microbiológicas, ecocardiográficas e clínicas.

A sensibilidade dos critérios de Duke modificados para endocardite infecciosa chega a 80% para casos definidos, e ainda mais casos que são incluídos. Esses critérios têm menos sensibilidade quando se trata de infecções relacionadas a uma válvula protética ou dispositivo cardíaco, endocardite do coração direito e endocardite com culturas infecciosas negativas. O valor preditivo negativo é de aproximadamente 90% quando os critérios para endocardite infecciosa definitiva ou possível não são atendidos.

As hemoculturas são os exames microbiológicos mais importantes para o diagnóstico e tratamento da endocardite infecciosa, sendo um importante critério de Duke. A terapia antimicrobiana é altamente dependente do isolado da hemocultura e de sua sensibilidade antimicrobiana. Quase 90-95% dos casos de endocardite infecciosa da válvula nativa são hemoculturas positivas.

Antes de iniciar antibióticos e para maximizar a recuperação de um patógeno, são recomendados 3 conjuntos separados de hemoculturas, com 30 minutos de intervalo.

Os casos negativos de hemocultura são mais frequentemente causados ​​pela administração recente de agentes antimicrobianos ou por organismos que crescem fracamente ou não se desenvolvem em meio de hemocultura padrão (por exemplo, espécies de Bartonella, Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei e Legionella).

Se as hemoculturas forem negativas, testes sorológicos e moleculares devem ser realizados para prováveis ​​patógenos. Esses testes são guiados por pistas epidemiológicas (por exemplo, a infecção por C. burnetii pode estar relacionada à exposição a animais de fazenda e a infecção por Bartonella quintana pode estar associada à falta de moradia).

O diagnóstico molecular é baseado na amplificação de ácidos nucléicos pela reação em cadeia da polimerase (PCR), seja com primers específicos para uma espécie ou gênero particular, ou primers de ampla faixa dirigidos ao RNA microssômico Gen 16S rRNA) para patógenos bacterianos, ou o gene rRNA 18S para fungos. Para testes de diagnóstico de PCR, as sensibilidades relatadas são de 33 a 90% e as especificidades de 77 a 100%.

Espera-se que o sequenciamento de última geração seja feito nos próximos anos, na esperança de que seja mais preciso do que os métodos baseados em PCR. A amostra preferida para o teste molecular é uma válvula excisada ou vegetação. Os ensaios de amplificação do DNA plasmático podem ajudar a fazer o diagnóstico microbiológico de casos cujo patógeno é difícil de determinar.

O ecocardiograma é uma ferramenta fundamental para o diagnóstico e tratamento da endocardite infecciosa. A ecocardiografia transtorácica (ETT) tem uma sensibilidade de 50-60% para detectar vegetações na endocardite infecciosa da válvula nativa, enquanto a ecocardiografia transesofágica (ETE) rende ≥ 90%.

As especificidades de ambos são de aproximadamente 95%. Como o ETT também é menos sensível que o ETE na detecção de complicações intracardíacas (por exemplo, abscesso paravalvar) e na exclusão de endocardite infecciosa em pacientes com suspeita dessa condição e na avaliação de complicações intracardíacas, o ETE é  o preferencial.

Entre as imagens mais modernas, a mais estudada é a tomografia por emissão de pósitrons cardíacos com 18F-fluorodeoxiglicose (PET) mais tomografia computadorizada (TC). A PET-TC é mais aplicável ao diagnóstico e avaliação da endocardite infecciosa da válvula protética; seu papel na endocardite infecciosa em valva nativa é pouco estudado e obscuro.

> Recomendações de terapia antimicrobiana para

A endocardite infecciosa é quase inteiramente baseada em estudos observacionais, em vez de ensaios clínicos randomizados. Essas recomendações são baseadas em 4 princípios básicos: capacidade do regime de matar o patógeno, administração de um longo curso de terapia (semanas em vez de dias), dosagem intensiva para garantir exposição adequada ao medicamento e controle de origem.

Em geral, em pacientes com endocardite infecciosa em valva nativa, vancomicina mais ceftriaxona é uma combinação razoável para a terapia empírica para cobrir prováveis ​​patógenos até que os resultados da cultura sejam recebidos.

Para cepas suscetíveis, os antibióticos beta-lactâmicos são a base da terapia definitiva.

Esses agentes são preferidos a outros, a menos que o paciente não possa tomá-los sem efeitos adversos ou haja uma reação de hipersensibilidade imediata documentada (tipo I). A endocardite infecciosa causada por cepas de Sstreptococos viridans , S. gallolyticus, abiotrophia ou granulicatella , não sensível à penicilina, pode ser tratada com uma combinação de penicilina ou ceftriaxona com gentamicina. A monoterapia com vancomicina é uma opção, embora em geral a experiência com esse agente seja menor.