¿El cierre de la fascia y el tipo y la ubicación del trócar influyen en la aparición de hernias en el puerto?

Desde su introducción, la cirugía laparoscópica se ha vuelto más popular con muchas ventajas sobre la cirugía abierta, incluyendo recuperación más rápida, estadías hospitalarias más cortas,  disminución del trauma tisular, mínima pérdida de sangre, reducción del dolor, y evitación de grandes incisiones [1,2].

A pesar de esos beneficios, la cirugía laparoscópica puede resultar en complicaciones únicas, tales como la formación de una hernia en el sitio del trócar (HST) o hernias en el sitio del puerto (HSP), las que han sido reportadas en aproximadamente en el 0-1,0% de los casos laparoscópicos, cuando se utilizan trócares no cortantes [3].

A pesar de las sugerencias de cerrar los sitios de los puertos cuando los trócares son de diámetro grande, otros autores creen que la fascia no necesita ser cerrada para prevenir las hernias. Aunque existe acuerdo sobre los efectos perjudiciales de las hernias en el sitio del trócar, ocasionando significativa morbilidad [4], la pregunta sigue siendo ¿qué se debe hacer para prevenirlos?

Actualmente, la mayoría de los cirujanos cierran los puertos de más de 10 mm de diámetro, para prevenir las HST. Dado que las hernias pueden incluir grasa, intestino, epiplón, o una combinación de ellos, puede ocurrir una estrangulación y obstrucción intestinal. Aunque es un evento raro, puede causar significativa morbilidad y mortalidad si no es evaluado precozmente [4].

Un mejor entendimiento de la prevalencia de la HST y su relación con el tamaño, cierre y ubicación, ayudará a reconocer qué es lo que se puede hacer para prevenir su ocurrencia.

El objetivo de este estudio fue determinar si el cierre de la fascia, la localización del trócar, su tamaño, o el uso de trócares cortantes y no cortantes, influencian en la complicación postoperatoria de la HST.

Se efectuó una revisión de la bibliografía buscando artículos entre junio de 1990 y junio de 2019. Se buscó en PubMed utilizando las palabras clave “cirugía laparoscópica”, “hernia en el sitio del trócar”, y “hernia en el sitio del puerto”. Sólo se buscaron artículos en inglés, pero no limitados a los EEUU. La Junta de Revisión Institucional aprobó la no necesidad de un consentimiento escrito para esta revisión de la bibliografía.

Se revisaron todos los resúmenes. Los estudios de casos, artículos de revisión y artículos incluyendo niños, fueron excluidos. Todos los artículos restantes fueron revisados e incluidos si reportaban tasas de incidencia de HST después de la cirugía laparoscópica, tamaño del trócar, cantidad de puertos utilizados, y si la fascia fue cerrada o dejada abierta. Si alguna de esas especificaciones no estaba incluida, el artículo era excluido. Se revisaron artículos de todas las especialidades quirúrgicas.

Después de haber revisado todos los artículos, cada artículo fue examinado y se registraron los siguientes datos, cuando estaban disponibles: tipo de cirugía realizada, cantidad de pacientes incluidos, tipo de trócares utilizados, ubicación del puerto, número de puertos, si los puertos fueron cerrados, tasa de incidencia de hernia, y período del seguimiento alejado.

Todos los cálculos estadísticos fueron efectuados usando el programa Minitab 18.1. Se realizó una tasa de Poisson de 2 muestras en el Minitab para determinar si la diferencia entre las tasa de ocurrencia de hernia era estadísticamente significativa. La significación estadística se asumió para valores del P menores de 0,05.

No se evaluaron tasas de hernia comparando trócares cortantes y no cortantes con el cierre de la fascia, basado en el tamaño del trócar, debido a la falta de datos disponibles. Los trócares de 8 y 15 mm fueron excluidos porque no había datos suficientes para hacer una comparación. Los trócares de 12 mm no fueron sub-analizados cuando se comparó si la fascia había quedado abierta o cerrada, dado que la mayoría de los cirujanos cierran todos los puertos de 12 mm [2,4,5].

Las pruebas estadísticas de chi-cuadrado y la I² fueron utilizadas para cuantificar la heterogeneidad. Los artículos con I² mayor al 40% fueron excluidos. Los datos de cada artículo individual fueron combinados usando agrupamiento simple, y todos los artículos incluidos en un agrupamiento simple fueron de baja heterogeneidad, basado en la prueba de I². Dado que se realizó una combinación simple en lugar de un meta-análisis, los datos no se ponderaron y se analizaron como una sola cohorte.

De un total de 254 artículos identificados en la búsqueda, 197 fueron excluidos. De esos, 19 artículos cumplían los criterios de inclusión al reportar el tamaño del trócar, número de puertos, y si la fascia fue cerrada o dejada abierta. De los 19 artículos, 2 [5,6] fueron excluidos con base en la prueba I² para heterogeneidad. Un total de 17 artículos con I² de 29%, representando homogeneidad, fueron incluidos en el análisis.

Los datos fueron agrupados para reportar las tasas globales de HST. Los artículos fueron luego sub-analizados para reportar las HST basado en el tipo de trócar utilizado (cortante o no cortante), tamaños de los trócares, cierre de la fascia, y localización.

Los datos recolectados de cada estudio incluyeron: año de la publicación, procedimiento quirúrgico efectuado, número total de pacientes, tipo de trócar empleado, cantidad de puertos utilizados, porcentaje de puertos cerrados, incidencia de hernia, localización, y período de tiempo del seguimiento alejado.

La cantidad de pacientes incluidos en todos los artículos fue de 18.533, con una media del seguimiento alejado de 22,50 ± 1,76 meses. La tasa global de HST fue de 0,104%. Con los trócares de 5 mm (n = 41.506) no hubo un cambio estadísticamente significativo en la incidencia de HST si la fascia era dejada abierta o cerrada (0,0845% vs 0%; P = 1).

Con los trócares de 10 mm (n = 14.730), no se notó una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de HST cuando la fascia fue dejada abierta o cerrada (0,196% vs 0, 143%; P = 0,634).

De los 17 artículos incluidos en el análisis, 13 indicaron el tipo de trócar utilizado. Con el trócar de 5 mm hubo un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de HST cuando se usaron trócares cortantes vs no cortantes (0,518% vs 0,274%, respectivamente; P = 0,04). Con el trócar de 10 mm, hubo una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de HST cuando se usaron trócares cortantes vs no cortantes (0,396% vs 0%, respectivamente; P = 0,001).