Manejo del dolor posterior al alta en cirugía torácica

Las estrategias para el manejo efectivo y seguro del dolor son fundamentales para la recuperación después de la cirugía torácica. El dolor pobremente controlado puede alterar de manera importante los mecanismos respiratorios, llevando entonces a complicaciones tales como la atelectasia y neumonía [1].

Además, el manejo inefectivo del dolor en el período postoperatorio inmediato puede contribuir al desarrollo de síndromes de dolor crónico, especialmente el dolor post toracotomía [2,3]. A tal fin, el uso apropiado de medicación opioide y no opioide después de la cirugía torácica, representa una piedra angular de la terapia postoperatoria [4].

Sin embargo, el uso de opioides se asocia también con una significativa morbilidad y mortalidad [5,6] y, desafortunadamente, incluso prescripciones bien intencionadas de opioides postoperatorios pueden contribuir a resultados adversos. Por ejemplo, para los pacientes sin tratamiento previo con opioides, la cantidad de días de medicación opioide suministrada desde la prescripción inicial, se correlaciona con mayor riesgo de desarrollo del uso de opioides a largo plazo [7].

Tanto los procedimientos torácicos abiertos como los mínimamente invasivos se han asociado con un riesgo más alto de uso postoperatorio prolongado de opio, en comparación con otros procedimientos quirúrgicos [8,9]. Además, existe el riesgo del uso no médico de los opioides [10]. Se ha demostrado que el riesgo del desvío y uso no médico de medicamentos opioides es similar a la cantidad de opioides distribuidos legalmente a través de recetas [6].

Se ha demostrado a través de una variedad de procedimientos quirúrgicos que muchos pacientes no toman una proporción significativa de los opioides que se les prescribieron [11,12]. Específicamente, del 67% al 92% de los pacientes postoperatorios reportaron medicamentos opioides no utilizados, y el 73% al 77% de los pacientes guardan esa medicación en lugares no cerrados [13].

Esos opioides sin usar pueden transformarse en una fuente para el uso no médico del opioide. De acuerdo con la National Survey of Drug Use and Health, el 49,5% de las personas de 12 a 17 años de edad, y el 51,4% de las personas de 18 o más años de edad, obtuvieron los opioides para uso no médico de un pariente o miembro de la familia [14].

Un enfoque más dirigido y específico para el paciente, para las prescripciones de opioides después de algún tipo de cirugía, podría brindar beneficios significativos hacia la limitación de la cantidad de esos medicamentos en la comunidad, sin comprometer el manejo del dolor.

Debido a la variabilidad única en los procedimientos abiertos versus mínimamente invasivos, comorbilidades médicas, susceptibilidad a los síndromes de dolor crónico, y desórdenes malignos versus no malignos, los autores de este trabajo eligieron estudiar específicamente a los pacientes quirúrgicos torácicos.

El objetivo de este estudio fue analizar si las características perioperatorias y del paciente, incluida la toma de opioides 24 horas antes del alta, podrían servir para prescripciones apropiadas y seguras post egreso, para los pacientes después de una cirugía torácica.

Hipotetizaron que la cantidad de opioides (en equivalentes de miligramos de morfina [EMM]) tomada en las 24 horas antes del egreso, podría estar asociada con la cantidad de opioides tomados en las primeras 4 semanas posteriores al egreso.

El Institutional Review Board of the University of Colorado Anschutz Medical Campus (Aurora, CO), aprobó este estudio. Todos los pacientes enrolados brindaron un consentimiento informado. El diseño y reporte del estudio fueron realizados de acuerdo con el Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemilogy Statement [15].

> Población

Se reporta sobre un estudio de cohorte prospectivo de un único centro asistencial, de pacientes sometidos a cirugía torácica entre 2017 y 2018. Fueron elegibles todos los pacientes internados para la realización de un procedimiento quirúrgico torácico, con la excepción de los pacientes sometidos sólo a una broncoscopía. Los pacientes no fueron elegibles si eran menores de 18 años, si regresaban a entornos institucionales después del alta, si no hablaban inglés, si estaban embarazadas, o si se consideraba que carecían de la capacidad para la toma de decisiones, o si habían sido sometidos a una traqueostomía.

Para evitar el sesgo de selección al priorizar el orden en que los pacientes fueron contactados en el piso, se randomizó el orden de contacto de los pacientes elegibles al comienzo de un día de reclutamiento.

> Procedimientos y mediciones

Los regímenes postoperatorios para el control del dolor no fueron estandarizados para el estudio y, en su lugar, fueron manejados a discreción de los cirujanos individuales. Los pacientes recibieron típicamente opioides intravenosos a través de una bomba de infusión analgésica controlada por ellos mismos, y seguidamente se hizo la transición a los opioides orales (usualmente oxicodona, tabletas de 5 mg) que fueron tituladas sobre la base de las necesidades del paciente.

Salvo alergia o contraindicación fisiológica se ofreció rutinariamente acetaminofeno y drogas antiinflamatorias no esteroides según necesidad. Además, el servicio de dolor para los internados brindó catéteres epidurales u otros bloqueos nerviosos regionales cuando fue considerado adecuado por los cirujanos.

Después del consentimiento y enrolamiento, los pacientes completaron la encuesta del estudio en intervalos de 1 semana, comenzando después del egreso hospitalario, por un total de 4 semanas. Los participantes recibieron una tarjeta de regalo o un giro postal por $10 dólares por cada encuesta completada ($40 dólares en total). La encuesta fue administrada de acuerdo con la preferencia individual de los pacientes, usando correo en papel, acceso en línea, o teléfono.

Las características de los pacientes y los detalles del procedimiento quirúrgico y la atención perioperatoria, se obtuvieron de los registros médicos electrónicos. Las características incluyeron: edad, índice de masa corporal, sexo, raza, etnicidad, estatus de aseguramiento, estatus físico según la American Society of Anesthesiologists (ASA), y medicaciones preoperatorias.

Los procedimientos y la información perioperatoria incluyeron: estatus de emergencia, tipo de procedimiento quirúrgico, duración del procedimiento, uso de bloqueo nervioso, bloqueo paravertebral, o catéter epidural, medicación opioide y no opioide para el dolor antes del egreso, y tipo y cantidad de opioides prescritos al egreso.

De acuerdo con las recomendaciones publicadas [16], se categorizó la cantidad de opioides ingeridos durante las últimas 24 horas antes del egreso como: (1) sin ingesta de opioides antes del egreso (0 EMM), (2) baja ingesta de opioides antes del egreso (> 0 a ≤ 22,5 EMM, equivalente hasta 3 tabletas de 5 mg de oxicodona), y (3) alta ingesta de opioides antes del egreso (> 22,5 EMM, o más de 3 tabletas de 5 mg de oxicodona).

Los resultados fueron recolectados durante 4 semanas después del egreso, utilizando un instrumento de encuesta creado combinando herramientas existentes de cuestiones sobre intensidad del dolor e interferencia (Patient Reported Outcomes Measurement Informations System [PROMIS]) [17], con cuestiones adicionales diseñadas para evaluar la toma de medicación, almacenamiento y eliminación. La legibilidad de las preguntas fue evaluada según el nivel de grado de Flesch-Kincaid [18].

El resultado primario, la ingesta acumulada de opioides después del alta durante 4 semanas, fue medido en EMM. Los resultados secundarios incluyeron la calidad del manejo del dolor después del egreso, toma de no opioides, y patrones de almacenamiento y eliminación de los opioides.

> Análisis de los datos

Se realizó un análisis simplificado de poder estadístico para regresión logística asumiendo sólo un tamaño de muestra de n = 100, una probabilidad para la hipótesis nula (H0) de 0,3, una odds ratio de 3 y, dado el supuesto de 2 grupos en este cálculo, un alfa conservador de 2 colas de 0.025 usando G* Power 3.1 [19]. Usando esos parámetros se calculó un poder estadístico del 98%.

Se utilizaron las pruebas de c² y análisis de varianza, según lo apropiado, para comparar pacientes, procedimientos y características perioperatorias en el resultado primario, ingesta de opioides después del egreso, caracterizada como: (1) sin toma de opioides después del egreso (EMM 0), (2) toma baja de opioides después del egreso (> 0 a ≤ 112,5 EMM, o hasta 15 tabletas de oxicodona de 5 mg), y (3) alta ingesta de opioides después del egreso (> 112,5 EMM, o más de 15 tabletas de oxicodona de 5 mg), de acuerdo con las guías desarrolladas para pacientes de cirugía general [16].

Se desarrollaron modelos de regresión logística multivariable para examinar la asociación entre ingesta de opioides 24 horas antes del egreso y la toma después del egreso (hasta 4 semanas), controlando por grupo de edad (60 o más años de edad), estado físico ASA (III a IV vs I a II), intensidad del dolor del procedimiento quirúrgico (toracotomía o procedimiento abierto mayor vs otros), uso de gabapentina o pregabalina 24 horas antes del egreso (si o no).

Se eligió la regresión logística multinomial en contraposición a la regresión logística ordinal. Aunque la variable de resultado del trabajo era ordenada, los efectos de las variables explicativas, en particular la cantidad de opioides tomados las 24 horas previas al egreso, no fueron proporcionales a través de los umbrales de opioides tomados después del egreso (ninguno, hasta 112,5 EMM, y > 112,5 EMM.

Los participantes fueron más frecuentemente blancos, mujeres, de 60 o más años de edad, y se presentaron más a menudo para operaciones torácicas mínimamente invasivas, no de emergencia, en oposición a la toracotomía u otros procedimientos abiertos mayores. El no uso de opioides después del egreso definió al grupo “sin toma de opioides post egreso”.

Las cantidades acumuladas de opioides tomados durante el período de 4 semanas después del egreso (en EMM/7,5, equivalente a 1 tableta de oxicodona de 5 mg), ingeridas en los grupos “bajo” y “alto” de ingesta de opioides después del egreso (percentiles 25, 50 y 75), fueron de 2, 5 y 10 vs 27, 42, y 88, respectivamente.