Estrategias terapéuticas para las metástasis hepáticas colorrectales

La cirugía se considera el principal abordaje incluido en las estrategias oncológicas más efectivas para curar a pacientes con metástasis hepáticas de origen colorrectal (MHCR). Esto está bien ilustrado en el escenario de metástasis múltiples bilobulares mediante la combinación de cirugía extendida del hígado con combinaciones de nuevas drogas sistémicas, brindando una tasa de sobrevida a 5 años de cerca del 50% [1-3].

Notablemente, los criterios de selección para la cirugía hepática han evolucionado dramáticamente en las últimas 2 décadas. El foco actual no está más relacionado con el tamaño y número de lesiones, sino con la posibilidad de lograr una resección completa (R0), junto con un remanente hepático suficiente para prevenir la insuficiencia hepática postoperatoria [2,4,5].

Por lo tanto, la introducción de las hepatectomías de manipulación de volumen en varias etapas, y las técnicas con conservación del tejido hepático, han aumentado la resecabilidad del tumor y, consecuentemente, mejorado la sobrevida a largo plazo [3]. Además, una variedad de terapias ablativas, tales como la ablación térmica, electroporación irreversible, quimioterapia intraarterial hepática regional, quimio o radioembolización, y radioterapia estereotáxica, han sido añadidas al armamentario de terapias efectivas complementarias de la resección quirúrgica [6].

Finalmente, el trasplante hepático (TH) está siendo aceptado cada vez más para casos seleccionados de tumores metastásicos [7]. Aunque hay disponibles numerosas intervenciones quirúrgicas para las MHCR, elegir las mejores o la mejor combinación puede, no obstante, representar un nuevo desafío para una toma consistente de decisión, en vista de la escasez de publicaciones concluyentes con un alto nivel de evidencia [8].

Por lo tanto, pueden existir variaciones significativas entre los cirujanos, en relación con sus elecciones para el tratamiento. Eso puede confundir tanto a los pacientes como a los proveedores de atención médica asociados, los que lógicamente buscan consistencia en la elección de la mejor atención disponible, y la comparación de los resultados de los tratamientos puede ser difícil de interpretar.

El desacuerdo en la elección de las modalidades de tratamiento, en pacientes con tumores hepáticos, comienza ya con la evaluación de la resecabilidad [9], que establece el objetivo de un enfoque curativo versus paliativo [10].

Los autores de este trabajo postulan que los antecedentes educativos de los cirujanos individuales, incluyendo la exposición al TH, cultura quirúrgica relacionada con el país, y experiencia en diferentes estrategias quirúrgicas, pueden afectar las elecciones de las estrategias quirúrgicas entre los cirujanos experimentados.

En la actualidad, no hay datos disponibles evaluando la magnitud de esas discrepancias postuladas entre los expertos en todo el mundo. El objetivo de este estudio fue evaluar los abordajes quirúrgicos en presencia de MHCR entre los cirujanos hepáticos expertos alrededor del globo.

La evaluación se basó en un estudio de esbozo clínico de 10 casos con diferente complejidad. Dado que los cirujanos generales inicialmente ven a muchos de estos pacientes, también se presentaron esos casos a ese grupo y se evaluó su actitud de tratar o derivar los casos complejos a centros especializados.

> Diseño del estudio

El diseño se basó en el estudio clínico de 10 casos con MHCR, en ocasiones asociadas con metástasis pulmonares. Todos los casos fueron tratados en el centro coordinador (Hospital Universitario de Zúrich), y fueron cuidadosamente seleccionados para cubrir un espectro amplio de escenarios tumorales en el hígado. La extensión de la enfermedad fue desde una metástasis única a lesiones difusas bilobulares (Tabla 1).

Se agrupó la complejidad de los casos en 2 categorías, definidas como: (a) casos de baja complejidad incluyendo enfermedad oligometastásica en el hígado, sin compromiso de grandes vasos y limitada a un hemi-hígado (casos 1-4) y (b) casos de alta complejidad con múltiples metástasis bilobulares, y/o involucrando vasos hepáticos mayores (casos 5-10). En 6 casos, el tumor colorrectal primario ya había sido removido.

Se seleccionaron sólo pacientes no cirróticos sin comorbilidades mayores, para enfocar la toma de decisión sobre los abordajes oncológicos y, particularmente, las estrategias quirúrgicas. Una plataforma interactiva en línea (SurveyMonkey) se utilizó para representar cada caso respectivo, incluyendo la historia médica relevante del paciente, así como exploraciones con imágenes de resonancia magnética con fases arteriales y venosas, así como vistas axiales y coronales.

Los casos fueron presentados detalladamente a 43 expertos en cirugía hepática de 23 países, en los 4 continentes. Los expertos fueron identificados sobre la base de sus contribuciones académicas en el campo de la cirugía hepática, es decir, con publicaciones en revistas con alto factor de impacto, y que realizaban resecciones hepáticas mayores por al menos 10 años. Algunos de ellos estaban o habían estado involucrados en un programa de TH.

La invitación fue enviada personalmente por el autor principal (PAC), por correo electrónico, a cada experto seleccionado, incluyendo una descripción de los objetivos del estudio y la metodología. Se enviaron recordatorios cuando la ausencia de respuesta excedía las 2 semanas. La encuesta fue completada anónimamente y, lo que es más importante, los participantes acordaron realizar la evaluación de cada caso respectivo exclusivamente por ellos mismos y no delegar en ninguna circunstancia esa tarea a colegas menos experimentados.

Se les preguntó a los expertos sus datos demográficos, educación médica previa detallada, participación en TH, y si el foco de su práctica quirúrgica cubría sólo la cirugía hepatobiliar o también el TH, u otros campos de la cirugía. Esas cuestiones fueron seguidas por la presentación detallada de los 10 casos junto con las respectivas preguntas sobre las diferentes estrategias terapéuticas. Para completar totalmente la encuesta, se le pidió a cada participante que respondiera 137 preguntas en total.

Junto con el grado de concordancia de los expertos para cada caso respectivo, se efectuó un análisis de subgrupo evaluando la influencia de factores potenciales en la toma de decisión de los abordajes quirúrgicos.

Para comprobar cómo tratan los cirujanos generales a los pacientes con MHCR, y si los derivan a centros especializados, se envió una encuesta levemente ajustada a 60 cirujanos generales localizados en Suiza, Corea del Sur, Japón y EEUU. Los criterios para los cirujanos generales incluyeron la falta de enfoque en las enfermedades hepáticas y trabajar en centros no académicos. Ese grupo de cirujanos fue identificado por los respectivos coautores locales del estudio.

> Análisis estadístico

Se usó mediana y rango intercuartil (RIC) para describir los datos continuos, y números y proporciones para describir los datos categóricos. Se empleó la prueba exacta de Fisher para comprobar las asociaciones entre las variables categóricas.

Para comprobar el acuerdo entre evaluadores entre cirujanos hepáticos expertos se utilizó el test de kappa (k), que es un índice de concordancia ajustado al azar, para la categorización de variables nominales por múltiples evaluadores para cada caso [11].

El rango de niveles de concordancia fue de 0 a 1, con 0 describiendo absolutamente no acuerdo entre participantes, y 1 indicando 100% de acuerdo. Los niveles de acuerdo fueron definidos de la siguiente manera: nivel k 0,00–0,20, ninguno; 0,21–0,39, mínimo; 0,40–0,59, débil; 0,60–0,79, moderado; y 0,80–0,90, fuerte; por encima de 0,90, casi perfecto [12]. Los cálculos se hicieron con el programa SPSS para Mac (SPSS Inc., Chicago, USA) y con el Calculador Kappa en línea [13].

> Características generales de los expertos en cirugía hepática

Treinta y ocho (86%) de los 43 cirujanos hepáticos expertos invitados completaron toda la evaluación de los 10 casos, 16 cirujanos (42%) eran de Europa, 11 (29%) de los EEUU, 6 (16%) de Asia, y 5 (13%) de Sudamérica. La mediana del tiempo para completar la encuesta fue de 126 minutos (RIC: 34–175).

Treinta y cinco participantes (92%) tenían una posición de liderazgo como jefes de Departamento o Sección, con una mediana de experiencia clínica de 25 años (rango: 14–39) en cirugía hepática. La mayoría de ellos (n = 30; 79%) trabajaba en centros especializados realizando más de 100 casos de cirugía hepática por año. Su práctica se enfocaba en la cirugía hepatobiliopancreática (HBP), con 25 de ellos (68%) realizando adicionalmente TH. Más de la mitad de los participantes (n = 23; 61%) tuvo un entrenamiento formal completo en cirugía HBP o de TH, y la mayoría (n = 31; 82%) tiene actualmente un programa de becas en su departamento.

En relación con la manipulación del volumen hepático, todos los 38 expertos tenían disponible la embolización de la vena porta (EVP) en su centro asistencial, y un tercio (n = 13; 34%), ha-bía empleado en ocasiones la embolización de la vena hepática.

La mayoría de los expertos (n = 35; 95%) estaba familiarizada con las hepatectomías en 2 etapas, con dos tercios de ellos (n = 27,71%) habiendo efectuado la asociación de la partición hepática y la ligadura de la vena porta para la hepatectomía por etapas (ALPPS, por sus siglas en inglés).

Por otra parte, un tercio (n = 13; 34%) había realizado TH en casos seleccionados de MHCR. En relación con el abordaje oncológico, la mayoría – pero sorprendentemente no todos – de los expertos (n = 30; 79%), discutieron rutinariamente sobre sus pacientes en juntas interdisciplinarias de tumores en sus instituciones.

> Variabilidad en la selección de estrategias terapéuticas entre los expertos

El acuerdo entre evaluadores entre los expertos en relación con la decisión terapéutica fue, en general, ninguno o mínimo. Esta observación fue particularmente significativa en los casos con alta complejidad.

No obstante, algún acuerdo casi perfecto se observó en la evaluación de la resecabilidad en los casos con baja complejidad (mediana k = 1,00), que cayó a k de 0,71 (RIC: 0,35–0,82) en los casos de alta complejidad. Por ejemplo, el caso más complejo (caso 10) fue considerado como resecable sólo por los dos tercios de los expertos (n = 24).

El acuerdo entre evaluadores en la elección del acceso quirúrgico abierto sobre el mínimamente invasivo, varió desde moderado (mediana k = 0,79; RIC: 0,65–0,88) en los casos de alta complejidad, con un 91% de los expertos (n = 32) optando por el abordaje abierto, a ninguno (mediana k = 0,07; RIC: 0,01–0,15) en los casos de baja complejidad.

También se observó un acuerdo mínimo a débil en relación con el uso de la EVP y medición preoperatoria del futuro remanente hepático, antes de proceder a la cirugía (mediana k para EVP = 0,46; RIC: 0,09–0,85; mediana k para volumetría = 0,24; RIC: 0,07–0,54). Sorprendentemente, aún en los casos de alta complejidad no se halló acuerdo con el uso de la EVP o la evaluación preoperatoria del remanente hepático futuro (mediana k para EVP = 0,17; RIC: 0,03–0,65; mediana k para volumetría = 0,20; RIC: 0,02–0,38).

Cuando se analizó la estrategia de los expertos para realizar hepatectomía en 1 versus 2 etapas, tal como se esperaba, se documentó un acuerdo perfecto en los casos de baja complejidad, con todos los expertos optando por el abordaje en 1 etapa. Sin embargo, no se pudo documentar ningún acuerdo en los casos de alta complejidad, con una mediana de sólo el 35% (n = 12) de los participantes seleccionando un procedimiento en 2 etapas.

> Factores que influencian la decisión de tratamiento

En los casos de baja complejidad, el acuerdo entre evaluadores fue de moderado a casi perfecto en la mayoría de los grupos, excepto en el abordaje quirúrgico (abierto vs mínimamente invasivo), el tipo de resección (anatómica vs conservadora de parénquima), y en la evaluación preoperatoria del remanente hepático futuro.

Por lo tanto, se restringió el análisis de subgrupo a los 6 casos con alta complejidad. Se investigaron los factores que podrían haber influenciado la elección terapéutica de cada experto, tales como el origen demográfico, entrenamiento formal, foco en la práctica quirúrgica (sólo HBP vs HBP + TH), o albergar capacitación oficial de becas en los respectivos centros.

Los expertos de Europa y Sudamérica evaluaron las metástasis hepáticas, en los casos de alta complejidad, como resecables en casi todos los casos, mientras que varios expertos de Asia y Norteamérica denegaron por adelantado las opciones curativas. La elección de la resección de los casos presentados fue calificada igualmente por los expertos, independientemente de la finalización de una beca formal previa.

Los expertos enfocados quirúrgicamente en cirugía HBP y TH, eligieron la EVP y las hepatectomías en 2 etapas más frecuentemente que los expertos con práctica limitada a la cirugía HBP (EVP 30%; RIC: 10–62 vs 20%; RIC: 6–39; hepatectomía en 2 etapas 41%; RIC: 13–70 vs 27%; RIC: 0–44).

> Características y actitudes de los cirujanos generales

Sesenta cirujanos generales, cuyas prácticas no se enfocaban en la cirugía hepática, completaron una encuesta modificada, destinada a abordar las prácticas de derivación. Esto incluyó a 20 cirujanos de Asia (Japón y Corea), 16 de Europa (Suiza) y 24 de Norteamérica (EEUU).

La mediana de la experiencia quirúrgica de ese grupo fue de 15 años (rango: 1–36). Interesantemente, tres cuartos de los cirujanos (n = 12) de Suiza, realizaban regularmente cirugía hepática, e incluso indicaron experiencia pasada en asistir o realizar hepatectomías en 2 etapas en centros académicos. En contraste, sólo 3 cirujanos (15%) en Asia y 4 (17%) en Norteamérica estuvieron involucrados en resecciones hepáticas. Cerca del 90% de los cirujanos generales (14/16) en Suiza, respondió que derivaban los casos complejos a centros especializados, mientras que eso cayó al 71% en Norteamérica, y al 60% en Asia.

Este estudio investiga cómo expertos en cirugía hepática con una sólida formación académica, ofrecen estrategias terapéuticas para distintos grados de compromiso de las MHCR, el tipo más frecuente mundialmente de metástasis hepáticas.

Aunque se sospechaba algunas discrepancias, se observaron desacuerdos mayores inesperados, yendo desde la opción de resecciones hepáticas miniinvasivas, hasta la combinación de resección hepática con EVP, o el uso de hepatectomías en 2 etapas.

Las razones que afectan la elección de estrategias terapéuticas altamente variables siguen siendo poco claras, pero posiblemente involucran el tipo de entrenamiento de los respectivos cirujanos, y las consideraciones institucionales locorregionales.