Consenso internacional | 27 ABR 21

Depresión difícil de tratar

Esta denominación tiene ventajas sobre la de "depresión resistente" ya que reconoce la responsabilidad compartida entre médico y paciente para controlar la enfermedad
Autor/a: R.H. McAllister-Williams, C. Arango , P. Blier, K. Demyttenaere y otros Journal of Affective Disorders 267 (2020) 264-282
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La depresión se asocia con una carga elevada de enfermedad, pero hay muchos tratamientos que logran la remisión de los síntomas y la restauración completa de la función psicosocial. Si no hay respuesta o tolerancia al tratamiento inicial, se pueden probar alternativas.

Otras veces, luego de la respuesta aguda, puede haber recaídas, aun durante el tratamiento y, en una gran proporción de casos, la remisión no aparece (por diferentes causas) a pesar de tratamientos en serie. A este estado se lo denomina "depresión resistente al tratamiento" (DRT), es decir, aquella que resiste a 2 cursos de antidepresivos adecuados, aunque no es la mejor definición, pues faltan precisiones para cada término.

Últimamente, al arsenal terapéutico se le han agregado varias opciones psicoterapéuticas, farmacológicas y neuroestimuladoras novedosas, y hay más en desarrollo. Como estos tratamientos son nuevos, más costosos y/o invasivos, obligan a una mayor precisión en la elección y la oportunidad.

Los autores se preguntan: “si no hay respuesta aguda o el paciente no mantiene su respuesta a pesar de múltiples tratamientos ¿debe el médico continuar probando otros tratamientos agudos?”

Probar todas las opciones y combinaciones llevaría toda una vida por lo que es necesario no caer en tratamiento deficitarios o en exceso. En estos casos, debería considerarse el diagnóstico diferencial y la formulación del caso, y cambiar el enfoque, tal vez para abordar factores de estrés psicosocial o desarrollar las formas de afrontamiento o adaptación a algunos de los síntomas.

Cuando se llega a este enfoque para pacientes con depresión y poca respuesta al tratamiento, se ha creado el concepto "depresión difícil de tratar” (DDT). Esta denominación tiene ventajas sobre la de DRT ya que reconoce la responsabilidad compartida entre el médico y el paciente para controlar la enfermedad, y la necesidad de tener una perspectiva holística a largo plazo, para cada paciente.

El término DDT implica un concepto de tratamiento de la depresión algo diferente del modelo DRT. El concepto de DDT ve a la depresión como tratable ("difícil" pero no "imposible") reconociendo que se asocia con desafíos que pueden requerir una consideración especial, además del tratamiento estándar.

Cuando no puede obtener la remisión, el objetivo terapéutico es optimizar el control de los síntomas, maximizar la función y minimizar la carga del tratamiento. Este enfoque es análogo al del manejo de las enfermedades somáticas crónicas, o el modelo de recuperación aplicado, por ejemplo, a la esquizofrenia.

Existe poca evidencia que ayude a seleccionar a los pacientes, quienes pueden tener como antecedente un elevadísimo número de tratamientos antidepresivos. Esto, combinado con diversos factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores relacionados con su depresión y su falta de respuesta, pone en evidencia la dificultad de la elección terapéutica, pudiendo ser más apropiado el método idiográfico, basado en la evidencia y el consenso de expertos.

Tanto la definición, el reconocimiento clínico, la evaluación y las implicaciones de manejo de la heurística de la DDT que aquí se mencionan fueron discutidos por un grupo internacional de expertos.

El grupo propuso que la DDT se defina como la “depresión que continúa causando una carga significativa a pesar de los enfoques terapéuticos habituales”. El grupo de expertos estableció que todo tratamiento de la depresión debe incluir una evaluación inicial exhaustiva y una vez que la DDT es reconocida, volver a evaluar, en un marco multidimensional, para identificar las barreras franqueables (incluidos los factores relacionados con el paciente, la enfermedad y el tratamiento) y actuar sobre los factores modificables.

Con esta nueva definición, el foco del tratamiento cambia y, desde tener como objetivo la remisión pasa al del control óptimo de los síntomas, la función psicosocial diaria y la calidad de vida, siguiendo un enfoque centrado en el paciente, con toma de decisiones compartidas, con el fin de mejorar la elección oportuna de las opciones terapéuticas (la farmacoterapia, psicoterapia, neuroestimulación, etc.) para optimizar los resultados, cuando es difícil alcanzar una remisión sostenida.

Evaluación de la DDT o sospecha de DDT

Para distinguir una posible DDT de una real, es muy importante saber si existe una comorbilidad, y su diagnóstico y evaluación (regular) es fundamental para un tratamiento eficaz.

La evaluación se inicia con el diagnóstico diferencial del episodio depresivo mayor (EDM) presente, derivado de alguna patología orgánica (por ej., demencia, accidente cerebrovascular, contexto de una enfermedad psicótica no afectiva). En cualquier caso, es muy probable que se trate de una DDT, y lo mejor es hacer el tratamiento junto con el de la patología subyacente.

Dos diagnósticos diferenciales importantes son el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar. En los pacientes con depresión resistente no es rara la coexistencia de trastorno bipolar, lo que explicaría la falta de respuesta de la DDT a los antidepresivos estándar.

Todas las comorbilidades aumentan el riesgo de falla terapéutica, entre ellas, la ansiedad, el abuso de sustancias, los síntomas psicóticos y el dolor. También es importante evaluar la distimia. Cuando se presenta una "doble depresión" (comorbilidad de la distimia y EDM), la situación es torna compleja, porque es difícil diferenciar los síntomas depresivos residuales del tratamiento de un EDM, del retorno de la depresión doble a un estado distímico.

El grupo de consenso propone un modelo tridimensional para evaluar la presunta DDT, que tiene en cuenta las características del paciente, las características de la enfermedad y el historial de tratamientos.


Muchas características de los pacientes tienen relación con peores resultados del tratamiento: traumas infantiles, acontecimientos vitales estresantes, estado civil (divorcio, separación). Hay factores que pueden ser abordados más directamente por intervenciones psicosociales (como el aislamiento social y la falta de empleo).

Aunque hay relativamente pocos datos del papel de los rasgos de personalidad sobre el resultado del tratamiento y la probabilidad de falta de respuesta, el riesgo de desarrollar depresión y la probabilidad de respuesta al tratamiento o de recaída pueden jugar un papel importante.

Por ejemplo, los rasgos de personalidad optimistas influyen en el riesgo de depresión, y el predominio de uno u otro influyen en la probabilidad del retorno laboral. Los rasgos de dependencia también pueden afectar la búsqueda de ayuda y resultados del tratamiento. Las perspectivas de los pacientes sobre sus situaciones son de suma importancia y puede ser un enfoque para la autogestión.

> Características de la enfermedad

Hay muchas características de la enfermedad que impactan en la facilidad o dificultad para manejar la depresión. La característica asociada con un riesgo mucho mayor de mal resultado es la falta de remisión total y la presencia de síntomas residuales después de un tratamiento adecuado. Esto resalta la importancia del esfuerzo para lograr la remisión de los síntomas depresivos.

La comorbilidad de cualquier naturaleza se asocia con peor resultado. Existe una clara importancia de la identificación de los síntomas graves asociados con el riesgo (por ejemplo de suicidio) o la necesidad de tratamiento adicional (por ej., psicosis).

Algunas enfermedades mentales comórbidas, como el trastorno obsesivo compulsivo, pueden influir en la elección del tratamiento. De manera similar, una enfermedad física comórbida, como el infarto de miocardio reciente, puede influir en la elección del tratamiento, desde una perspectiva de seguridad.

Historial de tratamiento

Es muy importante considerar la calidad de los ensayos de tratamiento farmacológicos y psicológicos. Los fracasos terapéuticos repetidos son relevantes. Los tipos de medicamentos utilizados antes y el análisis de sus resultados pueden ayudar a las elecciones posteriores e informar el grado de dificultad. Dada la importancia de la remisión para maximizar los resultados funcionales y minimizar el riesgo de recaída, o la respuesta parcial pero inadecuada también debe ser considerada un fracaso terapéutico.

El lugar de las pruebas farmacogenéticas y el nivel sanguíneo terapéutico en el estudio de los pacientes con DDT no es claro, pero los niveles plasmáticos pueden servir para verificar la adherencia o no al tratamiento. En ocasiones, las psicoterapias permiten abordar factores ambientales interpersonales que contribuyen a la DDT y que podrían ser modificados y, las intervenciones sencillas pueden facilitar el manejo de la depresión.

Objetivos y principios del manejo de la DDT

Se identificaron varios objetivos. En primer lugar, hacer el mayor esfuerzo para lograr un control óptimo de los síntomas, evitar las recaídas y optimizar el funcionamiento psicosocial, pero, considerando también la carga que puede generar el uso de dosis elevadas de medicación y la polifarmacia.

Otro objetivo importante es reducir los riesgos y el impacto de una recaída. Es importante optimizar el funcionamiento psicosocial y el regreso a una vida significativa. En este sentido, es importante la toma de decisiones compartida con el paciente, a quien además se le brindarán estrategias de autogestión de apoyo.

Hay evidencia de que simplemente la medición de la gravedad y los diferentes dominios de la depresión mejora los resultados. Un principio general de este modelo es garantizar el fácil acceso al servicio de Psicopatología, sin baches entre la atención primaria y la secundaria, para evitar la desesperanza capaz de incrementar la DDT. Es importante reevaluar con frecuencia los síntomas, los factores problemáticos y la medicación. Lo principal es evitar tanto el tratamiento insuficiente como el excesivo.

Lograr un control óptimo de los síntomas utilizando un tratamiento basado en mediciones

No es posible proporcionar un algoritmo de tratamiento, ya que, por las características de la depresión, no hay un tratamiento estándar y siempre pueden existir barreras infranqueables al tratamiento.

Los pacientes con DDT crónica que no han respondido a múltiples tratamientos suelen caer en la desesperanza, lo que puede influir negativamente en su compromiso con los servicios y la adherencia a las estrategias terapéuticas. la toma de decisiones compartida con los pacientes promueve una actitud positiva que ayuda a seleccionar el tratamiento, involucrando a familiares u otros.

Es importante manejar las expectativas de los pacientes y, si se acepta que pueda quedar algún nivel de "cicatrización", se podría ayudar a combatir el pesimismo, en los de lograr mejor funcionamiento y la calidad de vida, es decir un "control de la enfermedad."

Para ello, existen varias opciones terapéuticas adecuadas: medicamentos, técnicas neuroestimuladoras, psicoterapias y sus combinaciones.

 
Opciones de tratamiento

Entre las opciones de tratamiento hay medicamentos de base biológica, o con mecanismos de acción diferentes de los medicamentos con acción directa sobre la transmisión de monoaminas (por ej., esketamina, la estimulación magnética transcraneal y estimulación cerebral profunda).

El médico debe tener muy en cuenta los medicamentos de uso estándar, que son más costosos, más invasivos, con más efectos adversos y/o poco respaldado de los ensayos.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

CONTENIDOS RELACIONADOS
AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024